1.1 Российское законодательство о месте медицинских услуг на платной основе в системе охраны здоровья

На сегодняшний день можно говорить о том, что медицинские услуги являются одними из самых распространенных объектов в гражданском обороте. Тысячи россиян ежедневно нуждаются в получении качественной медицинской помощи, в том числе в форме медицинской услуги, что влечет за собой необходимость действенного правового регулирования сферы оказания платных медицинских услуг.

Если обратиться к теории права, то можно охарактеризовать механизм правового регулирования как «организационное воздействие правовых средств, позволяющее в той или иной степени достигать поставленных целей, т.е. результативности, эффективности. Как и любой иной управленческий процесс, правовое регулирование стремится к оптимизации регулирования и выработке действенности правовой формы, в наибольшей мере создающей режим благоприятствования для развития полезных общественных отношений».

Правовые регуляторы всегда выступали в качестве важнейшего компонента реализации правоотношений по оказанию медицинской помощи. Под правовым регулированием сферы оказания платных медицинских услуг необходимо понимать деятельность уполномоченных органов и должностных лиц, направленную на упорядочение и приведение в рамки правового поля отношений, возникающих между пациентом и медицинским учреждением, в связи с оказанием конкретной медицинской услуги.

Жизнь и здоровье являются важнейшими нематериальными благами, принадлежащими каждому гражданину от рождения. Жизнь и здоровье каждого гражданина гарантируются действующей Конституцией РФ и охраняются от возможности причинения вреда. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Согласно ст. 42 Конституции РФ каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию об ее состоянии, возмещение ущерба, причиненного здоровью или имуществу экологическим правонарушением.

В тоже время анализ основополагающих конституционных положений позволяет говорить об отсутствии в основном законе страны понятий «платная медицина», «платные медицинские услуги». Однако, отсутствие в Конституции РФ указанных норм еще не свидетельствует, что их оказание не допускается или запрещается действующим законодательством.

Анализ сформированной в настоящее время в нашей стране нормативно-правовой базы позволяет сделать вывод о том, что основным разграничивающим признаком медицинской помощи является именно то, что она предоставляется бесплатно, а главным признаком медицинской услуги именно ее платное предоставление. При этом можно с уверенностью сказать, что основной признак стоимости, как квалифицирующий признак медицинской услуги, вытекает из норм гражданского законодательства. Многие авторы считают, что нет необходимости для разграничения этих понятий, поскольку медицинская помощь, которая оказывается больному, идентична термину «медицинская услуга», которая определяется в гражданском законодательстве. Рассматривая соотношение данных дефиниций, необходимо обратиться к толкованию понятий «услуга» и «помощь».

Оказание платных медицинских услуг регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы охраны здоровья граждан), в ст. 19 которого указано, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В ч. 1 ст. 84 «Основ охраны здоровья граждан» в сфере здравоохранения выделяются: платные медицинские услуги и платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и др.). При этом, оказание платных медицинских услуг должно осуществляться в строгом соответствии с установленными нормативными порядками (стандартами). Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 (далее - Постановление от 04.10.2012 г. № 1006) утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, в п. 2 которых платные медицинские услуги определяются как медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Согласимся с высказыванием К.А. Егиазарян, Л.Ж. Аттаевой, что «на сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет Гражданский кодекс РФ». Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и содержанием статьи 8 ГК РФ, в соответствии с которой гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства, порождающих гражданские права и обязанности.

Установлено, что в случае причинения вреда здоровью пациента медицинской организацией применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ).

Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, которая оказывается пациенту лечебным учреждением только за плату, то есть необходимым признаком является возмездность (ст. 779 ГК РФ Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 г. № 14-ФЗ (ред. от 01.07.2015) // Собрание законодательства РФ, 29.01.1996, № 5, ст. 410.). Если же речь идет об отношениях между медицинскими организациями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регламентируются нормами административного права. По мнению авторов данной теории, гражданское (деликтное) право в этой области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного лечебными учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими организациями и пациентами в полном объеме регламентируются гражданским правом при оказании услуг по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами).

Таким образом, отношения по поводу оказания платных медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Данное мнение отражено не только в российской, но и зарубежной юридической литературе.

В общей системе правоотношений в сфере услуг, правоотношения по оказанию медицинских услуг занимают особое место. Это обусловлено низкими показателями здоровья населения и неудовлетворенностью качеством бесплатной медицинской помощи. Не случайно с каждым годом увеличивается число жалоб и исков, касающихся ненадлежащего исполнения обязательств по оказанию медицинских услуг ввиду некомпетентности и халатности медицинского персонала, низкого качества диагностики и лечения.

Существует ряд мнений о правовой природе отношений между медицинскими учреждениями и пациентами по поводу врачевания. Внесение ясности по данному вопросу имеет огромное значение для установления правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинской организации. Многие авторы считают, что данные правоотношения обладают административно-правовой природой, а причинение материального вреда пациенту медицинским учреждением является основанием для возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению вреда.

Следует различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - случаи, когда пациент нуждается в экстренной помощи. В последнем случае говорится об отношениях, которые возникают при наличии в законе юридического факта, подразумевающего нахождение пациента в состоянии, которое не позволяет выразить собственную волю и требующее оперативного медицинского вмешательства. Частные медицинские учреждения обязаны оказывать такого рода неотложную помощь наравне с государственными и муниципальными.

Правоотношения по предоставлению медицинских услуг складываются и развиваются преимущественно по поводу здоровья и жизни человека, которые согласно ГК РФ являются личными неимущественными благами человека, охраняемые действующим законодательством. То есть такие отношения по своей природе являются личными неимущественными правоотношениями. Анализ гражданского законодательства позволяет сделать вывод, что характерной чертой любых правоотношений является равенство их участников и юридическая независимость друг от друга. У лица, которое обратилось в конкретное медицинское учреждение за медицинскими услугами не обязано их получать именно в этом учреждении, кроме того потребитель имеет право выбора вида медицинских услуг (платные и бесплатные) и способа медицинского вмешательства, лечащего врача и так далее. Таким образом, можно сделать вывод, что здесь имеет место принцип диспозитивности, как превалирующий в гражданском праве.

Гражданско-правовой характер отношений по оказанию медицинских услуг тесно связан с особенностью объекта, на который направлена медицинская деятельность, - организмом человека и в соответствии с целью этой деятельности - восстановлением или поддержанием здоровья человека. Непосредственным предметом медицинской деятельности является здоровье человека, кроме того, как уже отмечалось выше, здоровье человека является целью медицинской услуги.

Здоровье человека можно рассматривать как особое физиологическое состояние организма, характеризующееся нормальным функционированием как всего организма, так и его частей, и отдельных органов. Я.А. Кружкова под здоровьем понимает «нормальное психосоматическое состояние и способность человека оптимально удовлетворять систему материальных и духовных потребностей».

При выполнении медицинским работником действий, которые необходимы пациенту, ожидаемый эффект может и не наступить вовсе. Причиной такого результата могут быть не только неправильные действия врача или неправильно поставленный диагноз, а особые физиологические свойства организма человека, которые врач, используя даже самые современные медицинские технологии, не смог бы своевременно обнаружить.

Юридическим фактом возникновения правоотношений по оказанию медицинской услуги является договор (гл. 39 ГК РФ). Кроме договора, основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинских услуг могут быть и иные юридические факты в случаях, когда отсутствует воля пациента или же вовсе против его воли.

Согласно п. 1 ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Возмездность медицинских услуг между лечебным учреждением - врачом и пациентом при ее оказании осуществляется на платной основе либо на основе системы добровольного медицинского страхования.

Врач, оказывающий медицинские услуги, всегда получает плату за свою работу, при этом финансирование происходит как путем отчислений с фонда обязательного медицинского страхования, так и иных источников. В подобной ситуации можно говорить об аналогии с отдельными случаями добровольного медицинского страхования, например, страховые выплаты производит юридическое лицо за своих сотрудников. В таких случаях встречное предоставление, в соответствии со ст. 430 ГК РФ, предоставляется от третьего лица.

Исключением из этого правила является ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации от 13.06.1996 г. № 63-ФЗ (далее - УК РФ). Эта норма обязывает медицинского работника оказывать помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга - в связи с принадлежностью к определенной профессии - в чрезвычайных ситуациях. Данные правоотношения регулируются нормами публичного права.

Медицинская услуга для пациента может быть платной и бесплатной, однако она всегда носит возмездный характер. Такая ситуация связана с тем, что правоотношения по оказанию медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения и частных клиниках отличны, но не по способу их оказания, а по субъектам оплаты. Плательщиком за население в большинстве случаев выступают внебюджетные фонды (система ОМС и ДМС). В таком случае заключаются договоры в пользу третьего лица; таким лицом выступает пациент. В отдельных случаях может предполагаться непосредственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок подробно регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.

К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей (п. 9 Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17).

Законом РФ «О защите прав потребителей» регламентируются правоотношения, возникающие между потребителем и исполнителем в части, не урегулированной ГК РФ, в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг (ст. ст. 1 - 17, 27 - 39). В качестве потребителя может признаваться исключительно гражданин. Юридическое лицо не может выступать на стороне потребителя, а, следовательно, нормы законодательства о защите прав потребителей к юридическим лицам не могут быть применены.

Специфичность субъектного состава данных правоотношений фактически проявляется в их неравном положении, где потребитель выступает более слабой стороной. Вместе с тем, невозможно говорить о том, что потребитель всегда находится в неравном положении в договорных отношениях. Скорее всего, следует говорить о закреплении презумпции неравенства сторон.

Cтатья 9 Федерального закона «О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации» устанавливает, что в случаях, если в обязательстве присутствует потребитель, то такой гражданин должен иметь правомочия стороны гражданского обязательства в соответствии с ГК РФ, а также пользоваться иными правами, согласно Закону № 2300-1. Ввиду того обстоятельства, что предназначение Закона РФ «О защите прав потребителей» заключается в обеспечении и защите прав и законных интересов потребителей, то, по мнению многих авторов, данный нормативный правовой акт является специальным, что подразумевает его приоритетное значение над иными федеральными законами, в том числе, по отношению к ГК РФ. Кроме того, судебная практика исходит из того обстоятельства, что условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами РФ в области защиты прав потребителей, признаются недействительными См.: Апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 20.10.2015 по делу № 33-18249/2015 // СПС «КонсультантПлюс»..

Согласно п. «в» ч. 1 ст. 219 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 № 117-ФЗ (далее - НК РФ) при определении размера налоговой базы в соответствии с пунктом 3 статьи 210 настоящего Кодекса налогоплательщик имеет право на получение социального налогового вычета в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, ему, его супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации).

Для повышения качества медицинских услуг и реформирования всей системы здравоохранения, укрепления здоровья граждан Российской Федерации, увеличения продолжительности их жизни приняты Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г., направленная на совершенствование здравоохранения на основе применения системного, инновационного подхода к развитию его инфраструктуры и ресурсного обеспечения, а также принципов стандартизации. В целях достижения обозначенных векторов развития Концепцией предусматриваются следующие задачи:

1) обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме;

2) модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования;

3) повышение эффективности системы организации медицинской помощи;

4) улучшение лекарственного обеспечения граждан;

5) информатизацию системы здравоохранения;

6) развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и создание системы повышения мотивации к качественному труду и другие.

Данные направления развития здравоохранения предусматривают использование как государственной и муниципальной, так и частной медицины.