Вопрос 12

От каких непосредственных причин наступает смерть при механической травме?

ОТВЕТ: Причины смерти при механической травме делятся на две группы: непосредственная причина, когда смерть наступает вслед за травмой, и от осложнений, прямо связанных с травмой, когда смерть наступает в различное время после ее получения. К непосредственным причинам относятся следующие:

Грубые анатомические нарушения тела (например, размятие головы или туловища, его расчленение).

Повреждение жизненно важных органов (например, разрыв сердца, ушиб головного мозга).

Кровопотеря. Может быть наружной и внутренней. Смертельной является утрата 40—50% крови, однако смерть может наступить и от потери меньшего ее количества. Диагностика проводится с учетом таких признаков, как бледность кожных покровов и слизистых, отсутствие или слабая выраженность трупных пятен, малокровие внутренних органов, которые выглядят глинистыми, сухими.

Помимо обильной кровопотери смерть может наступить от острой при ранениях крупных кровеносных сосудов, что приводит к резкому падению артериального давления. В таких случаях достаточно потери 1 л крови для наступления смерти. Тогда вышеуказанные признаки не отмечаются, а можно учитывать появление кровоизлияний под эндокардом в виде полосчатых пятен (пятна Минакова) от падения артериального давления.

Шок — тяжелое состояние организма, обусловленное в основном расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо травматического или геморрагического шока, возникающего от механической травмы, различают ожоговый, анафилактический, септический шок. Секционная диагностика шока в основном складывается из оценки клинических данных, если имеется история болезни, а также из общих морфологических проявлений, выявляемых при исследовании трупа. Это малокровие в полостях сердца и крупных сосудах, микротромбы и полнокровие капилляров внутренних органов, признаки так называемых «шоковых» почек и легких, также связанных с тяжелым расстройством в сосудистой системе.

Сдавленно жизненно важных органов кровью или воздухом. Это сдавление головного мозга, сердца, легких. Смертельное сдавление головного мозга излившейся кровью наступает при скоплении около 100 мл крови над или под твердой мозговой оболочкой. Сдавление сердца при кровоизлиянии в полость сердечной сорочки (тампонада сердца) возникает при ранениях или его самопроизвольных разрывах. Скопление в плевральной полости воздуха (пневмоторакс) или крови (гематоракс) при двухстороннем распространении или их сочетании (гемопневмоторакс) приводит к сдавлению легких, смещению и, наряду с кровоизлиянием, ведет к смерти. Для выявления при подозрении на такой диагноз требуется использование специального метода вскрытия грудной полости.

Эмболии, то есть внезапная закупорка кровеносного сосуда воздухом, жиром, тромбом, кусочком ткани или инородным телом. Наиболее часто возникает венозная воздушная эмболия, хотя она и не всегда обнаруживается. Диагностика требует модификации техники вскрытия с целью выявления воздуха в правой половине сердца. С этой целью используется рентгенография изолированного сердца или эхография. Реже встречается артериальная воздушная эмболия, когда воздух через легочные вены попадает в левую половину сердца, в большой круг кровообращения. Специальными пробами он выявляется в головном мозгу и других органах. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях сосудов, оперативных и других манипуляциях, баротравме легких.

Жировая эмболия возникает при обширных размозжениях тканей и переломах трубчатых костей и приводит к закупорке жиром сосудов головного мозга или легких. При вскрытии это обнаружить трудно, поэтому требуется гистологическое исследование с использованием специальных окрасок на жир.

Аспирация кровью может наступать при ранениях в область шеи, переломах костей основания черепа и попадании крови в дыхательные пути, которые она закупоривает и приводит к кислородному голоданию. Для доказательства обращают внимание на пестрые кровенаполненные легкие, при гистологическом исследовании которых в альвеолах и мелких бронхах выявляется кровь.

Рефлекторная остановка сердца наступает при ударах тупым предметом в рефлексогенную область (солнечное сплетение, яички, сердце и др.). При исследовании, включая дополнительные методы, что-либо характерное для такого диагноза установить невозможно. Учитываются обстоятельства дела, картина умирания, и ставится вероятностный диагноз с учетом исключения другой причины смерти.

К основным осложнениям, приведшим к смерти при механической травме, относится острая почечная недостаточность. Она может возникнуть при длительном сдавлении мягких тканей, при хирургических операциях, а также при переливании несовместимой крови и некоторых отравлениях. Диагностика основывается на клинических данных, макро- и микроскопических исследованиях почек. К другим нередким осложнениям следует отнести инфекции (воспаление легких, воспаление брюшины, сепсис, менингит, абсцесс мозга и др.). Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных лаборатории, отмеченных в истории болезни, а также на результатах исследования трупа.