Защита прав застрахованных в системе омс:

-обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

-обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;

-создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

-обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Здравоохранение - система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продолжению жизни человека. Реализуется через систему безвозвратного бюджетного финансирования, и медицинского страхования граждан. Характер организации Здравоохранения и его эффективность отражают уровень цивилизованности общественного устройства. Материально-техническая база здравоохранения в РФ опирается на сеть больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений. В рамках системы здравоохранения функционируют учреждения системы охраны материнства и детства, сеть учреждений для оказания специализированной помощи, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и другие учреждения здравоохранения.

Контроль качества медицинской помощи - комплекс мероприятий по проверке соблюдения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется СМО в соответствии Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. До мая 2007 г. основным нормативным актом в сфере контроля качества медицинской помощи (ККМП) являлся приказ Министерства здравоохранения РФ и ФФОМС от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации". На сегодняшний день основными нормативными актами в сфере контроля качества медицинской помощи являются Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 N 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности".

Виды контроля качества медицинской помощи:

I. Ведомственный контроль производится в соответствии с положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ.

Результаты ведомственного контроля могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

II. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников), осуществляется на основании положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи следующими представителями:

1. лицензионно-аккредитационные комиссии

2. страховые медицинские организации 3. территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика)

4. страхователи

5. исполнительные органы Фонда обязательного страхования РФ

6. профессиональные медицинские ассоциации

7. общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения №323- ФЗ, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность учреждение здравоохранения, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи населению и имеющее лицензию на право занятия медицинской деятельностью. К ним относятся больничные, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры, клиники медицинских научных центров, научно-исследовательских и медицинских институтов, станции скорой и неотложной медицинской помощи, станции переливания крови, учреждения охраны материнства и детства.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Обследование больного - комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора оптимального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза; включает сбор анамнеза, осмотр, физикальное, лабораторное, инструментальное и др.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Полис обязательного медицинского страхования - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Права пациента - специфические права, производные от общих гражданских прав, реализуемые при получении медицинской помощи или в связи с любым медицинским вмешательством, осуществляемым в отношении пациента.

Правила ОМС - правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Программа государственных гарантий - Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. Финансирование ПГГ осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, средств бюджетов всех уровней. ПГГ устанавливаются нормативы объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах ФФОМС, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и в бюджетах всех уровней по разделу «Здравоохранение и спорт». ПГГ утверждается Правительством РФ.