1. Автомобильная травма (судебно-медицинская классификация)

Под автомобильной травмой следует понимать повреждения, причиняемые наружными либо внутренними частями движущегося автомобиля или полученные пострадавшим при выпадении из него.

Травма, причиненная движущимся автомобилем, может произойти в результате:

• удара частями автомобиля при столкновении с человеком и падения его на автомобиль, отбрасывания на грунт и возможного последующего переезда;

• выпадения из автомобиля (из кабины, кузова, с подножки), сопровождающегося ударами частями автомобиля, падением на грунт и скольжением по нему;

• переезда колесом или колесами (в этих условиях происходят удар колесом, волочение, перекатывание и даже протаскивание тела по грунту);

• удара о части автомобиля в кабине или прижатия (сдавления) тела частями машины;

• сдавления тела между частями двух автомобилей или автомобилем и другими преградами; при этом повреждения образуются от удара частями автомобиля и последующего сдавления.

Повреждения при дорожно-транспортном происшествии не образуются одномоментно, а возникают последовательно вследствие чередующихся механизмов травмы. Разнообразие механизмов при отдельных этапах автомобильной травмы влечет за собой образование множества неодинаковых по характеру и локализации повреждений. Некоторые повреждения характерны только для определенных видов автомобильной травмы. К ним относятся контактные повреждения, отображающие форму и размеры конкретных частей или деталей автомобиля при воздействии на одежду или тело человека (отпечатки протектора, фары, подфарника, облицовки радиатора и др.). Другие повреждения, возникающие в результате травмы, обычно не имеют доказательственной значимости и должны оцениваться в совокупности. Судебная медицина: Учебник /В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин и др.; под ред. В.Н. Крюкова.-- 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998 - С. 164

Столкновение с частями автомобиля.

При столкновении передней поверхности автомобиля с телом человека на одежде и теле возникают повреждения, отображающие контуры, части или края бампера, отверстия для заводной рукоятки О-или Ф-образной формы, ободка фары, подфарника, облицовки радиатора и т.д. Они локализуются обычно в области нижних конечностей и таза, реже туловища. Первоначальный удар чаще всего приходится ниже центра тяжести тела человека, в результате чего он падает на капот автомобиля. При этом возникают повреждения от удара о штуцер стеклоочистителя, щетки и болты бордюрного пояса и т.д. Они обычно располагаются на туловище, голове и верхних конечностях на стороне первичного соударения.

Если первичный удар наносится вблизи центра тяжести или выше его, то человека отбрасывает вперед и при падении он ударяется о грунт; при этом образуются повреждения, которые наиболее часто локализуются на голове, туловище и верхних конечностях. В результате столкновения тело человека приобретает скорость, близкую к скорости движения автомашины. Вследствие, как правило, косого удара тело получает вращательное движение вокруг продольной оси. Отбрасывание тела вперед (или несколько в сторону) обычно сопряжено с последующим возможным наездом колеса на потерпевшего. Иногда от удара автомобилем вращение тела вокруг продольной оси приводит к тому, что потерпевший падает на грунт той же стороной тела, на которой возникли повреждения при столкновении. В этих случаях повреждения от удара о покрытие дороги и от столкновения с автомобилем как бы "наслаиваются" друг на друга.

Оскольчатые и многооскольчатые переломы костей черепа могут возникать как при ударе головой о части автомобиля, так и в момент отбрасывания тела и удара головой о грунт. Их локализация весьма разнообразна и зависит от этапа возникновения повреждений. Чаще они локализуются в височно-теменных и теменно-затылочных областях головы, реже в лобных.

Субдуральные кровоизлияния бывают диффузными и ограниченными. Диффузные встречаются чаще и занимают значительную поверхность головного мозга. Ограниченные локализуются в месте приложения силы и соответствуют месту перелома или трещины). Эпидуральные кровоизлияния встречаются реже. Вещество мозга повреждается в месте непосредственного приложения силы и в области противоудара. Микроскопически проявляется в виде очаговых кровоизлияний в коре и белом веществе мозга.

При первичном ударе в область задней поверхности тела голова резко откидывается назад. Довольно характерными являются повреждения шейного отдела позвоночника (вследствие резкого переразгибания). В ряде случаев обнаруживаются разрывы атлантоокципитального сочленения и связок между I и II шейными позвонками. Одновременно может нарушаться целость продолговатого и спинного мозга. Возникают переломы костей свода и основания черепа от удара о части автомобиля (чаще о капот), а также повреждения вещества головного мозга.

Переломы ребер характеризуются следующими особенностями: они множественные, закрытые, располагаются односторонне по боковой или задней поверхности грудной клетки, по одной или двум анатомическим линиям. В момент первичного воздействия возникают как локальные, так и конструкционные переломы ребер. При падении тела на автомобиль или при отбрасывании и падении его на грунт образуются чаще конструкционные переломы ребер. Характер и локализация переломов во многом зависят от величины внешнего воздействия, места приложения силы, формы и размеров повреждающей части автомобиля, эластичности грудной клетки и характера одежды.

Переломы костей таза обычно закрытые, возникают от удара частями движущегося автомобиля или последующего падения и удара тела о грунт. При ударе частями движущегося автомобиля в области передней части тела происходят переломы лобковых и седалищных костей. Удар с боковым направлением ведет к повреждениям одной стороны с захватом области большого вертела бедра или гребня подвздошной кости. Судебная медицина: Учебник/В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин и др.; под ред.В.Н. Крюкова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998 - С. 166

При столкновении движущегося автомобиля с человеком наблюдаются разнообразные повреждения органов грудной и брюшной полости, причем травматизация может быть различной. Эти повреждения являются результатом сотрясения тела. Повреждения от прямого удара локализуются обычно на поверхностях, обращенных к месту приложения силы, наиболее часто травмируются легкие, печень, селезенка, почки. Наблюдаются кровоизлияния под эпикардом, чаще у места впадения нижней полой вены, иногда надрывы перикарда. В паренхиматозных органах можно обнаружить кровоизлияния в связках, их разрывы и даже отрывы, подкапсульные размозжения ткани.

Нарушения целости костей бедра и голени возникают в момент первичного воздействия выступающих частей движущегося автомобиля, например бампера, буксирного крюка и др., а их локализация зависит от роста человека и высоты выступающей части. Такие переломы образуются в результате резкого удара в поперечном направлении к продольной оси кости и имеют все признаки повреждений от воздействия тупыми предметами. Следует иметь в виду, что морфологически похожие переломы возникают и вследствие поперечного переезда колесом автомобиля через голень или бедро.

О направлении внешнего воздействия и перемещении тела вследствие удара передней частью автомобиля в ряде случаев можно судить на основании анализа винтообразных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей. Важное место при этом занимают особенности переломов костей таза, а также характер следов скольжений на подошвенной части обуви, особенно опорной ноги.

Выпадение пассажира или водителя из движущегося автомобиля происходит при резком неожиданном торможении, быстром начале движения, крутых поворотах и др.

Выпадение пассажира из кузова грузового автомобиля (что бывает наиболее часто) вперед над кабиной наблюдается в момент резкого торможения. Тело по инерции продолжает двигаться вперед и наталкивается на заднюю часть кабины. Нижние конечности и область таза (в зависимости от высоты кабины) задерживаются, а туловище продолжает движение вперед. За счет продолжающегося сгибания тела вперед нижние конечности приподнимаются над полом кузова, несколько выпрямляются, а голова и туловище наклоняются вниз. В результате этого пассажир пролетает над кабиной автомобиля в направлении хода движения. Тело человека, достигая покрытия дороги, ударяется головой и опрокидывается через нее, при этом возникают повреждения на задней, передней или боковых поверхностях туловища и конечностей. Подобные три этапа в образовании повреждений наблюдаются при выпадении пассажира через задний и боковой борт автомобиля с той лишь разницей, что при опрокидывании тела через голову происходит соприкосновение с покрытием дороги передней поверхностью груди и живота.

Характер повреждений у лиц, выпадающих из кузова или кабины автомобиля, существенно определяется не только высотой, но и скоростью движения транспорта. Следует различать повреждения, возникающие от удара о покрытие дороги, общего сотрясения тела, скольжения по покрытию дороги и удара о части автомобиля.

В зависимости от вариантов падения тела из движущегося автомобиля механизм повреждений может быть различным. При соударении головой возникают локальные и конструкционные повреждения костей черепа и позвоночника, повреждения головного мозга и других внутренних органов от общего сотрясения тела. При соударении ногами наиболее типичными являются повреждения костей стоп и конструкционные переломы костей голени или бедер и черепа. Травмируются головной мозг и внутренние органы вследствие сотрясения тела. При соударении ягодичной областью формируются переломы костей таза, позвоночника, черепа, повреждаются также головной мозг и внутренние органы.

При соударении туловищем возникают переломы ребер, позвоночника, верхних конечностей, иногда черепа, а также повреждения внутренних органов. Повреждения мягких тканей проявляются в виде ссадин, кровоподтеков и ран, которые не имеют каких-либо специфических особенностей. Наружные повреждения незначительны, поверхностны и обычно располагаются только на стороне ударения, в то время как повреждения внутренних органов множественные и обширные. Несоответствие между наружными и внутренними повреждениями, а также односторонняя локализация наружных повреждений довольно характерны для удара о грунт при выпадении из движущегося автомобиля. Судебная медицина: Учебник/В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин и др.; под ред.В.Н. Крюкова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998 - С. 168

Переезд. Переезд как самостоятельный вид автомобильной травмы встречается редко и наблюдается только в случаях, когда пострадавший перед происшествием находился в горизонтальном положении на дороге. Значительно чаще переезд наблюдается при комбинированных видах автомобильной травмы. Повреждения от переезда колесами автомобиля в большинстве случаев сочетанные и множественные. Их преимущественное расположение - грудная клетка, таз, живот, реже - голова.

Переезд через тело потерпевшего обычно происходит после его падения от удара движущимся автомобилем. В начале переезда возникает удар движущимся колесом с последующим протаскиванием или отталкиванием тела, затем следуют накатывание колеса и сдавление. Эта последовательность сохраняется не всегда и зависит от профиля дороги, скорости движения, положения тела потерпевшего.

Травмирование тела человека накатывающимся колесом является сложным динамическим процессом, который оказывается неодинаковым при переезде ведомым или ведущим колесами.

Первичное соприкосновение колеса с телом человека воспринимается как удар твердым тупым предметом. После этого начинается процесс накатывания колеса. На одежде и на теле возникают негативные отпечатки рисунка протектора колеса. Механизм их образования следующий: в момент переезда колесом участки кожи сдавливаются наиболее выкупающими частями протектора. Вследствие сдавления сосудов кровь переполняет участки кожи, соответствующие западающим частям протектора. В этих местах возникают кровоизлияния. Повреждения, отображающие западающие части протектора, принято называть негативным отпечатком, а выступающие - позитивным. Комплекс негативных и позитивных отпечатков и составляет в целом рисунок протектора колес автомобиля, что может служить для идентификации конкретного протектора. Вращение ведущего колеса приводит к затягиванию одежды и кожного покрова. Натяжение одежды ведет к ее повреждениям (разрывы в области швов, отрывы пуговиц и др.), а на коже возникают полосчатые осаднения и кровоподтеки (в поперечном направлении по отношению к движению колеса) - "первичный щипок" появление надрывов эпидермиса вследствие перерастяжения кожи.

Кроме указанных следов, на коже можно обнаружить и характерные повреждения в виде ссадин, возникающих от волочения или трения тела о грунт или колеса автомобиля. Ссадины, ушибленные или ушибленно-рваные раны имеют различную форму, локализация их непостоянна.

К специфическим признакам этого вида автомобильной травмы можно отнести отслойку кожи с образованием обширных "карманов", заполненных излившейся кровью, которые образуются в результате вращения и скольжения движущегося колеса. На ограниченных участках тела (бедро, голень) может возникать циркулярная отслойка кожи. На выраженность этого признака влияют характер грунта, скорость движения автомобиля, его масса и др.

В основе механизма повреждений костей черепа и головного мозга при переезде колесами лежит сдавление указанной области между двумя твердыми предметами. При этом происходят грубая деформация костей черепа и разрушение вещества головного мозга, часть которого через открытые переломы и рваные раны выдавливается наружу и выбрасывается в направлении по ходу автомобиля. При переезде через поврежденную голову ведущим колесом и его пробуксовывании частицы вещества головного мозга и брызги крови отбрасываются колесом в обратную сторону по отношению к движению автомобиля. Вещество головного мозга, сохранившееся в полости черепа, имеет вид бесструктурной массы. Отсутствие обширных кровоизлияний в оболочке мозга и его веществе можно объяснить быстрым наступлением смерти. По форме уплощения головы, а также по характеру переломов и распространению трещин на костях свода и основания черепа можно установить направление действующей силы. Большое диагностическое значение приобретают надрывы и разрывы кожи в области ушной раковины.

При переезде колесом автомашины через грудную клетку возникают травмы, отличительная особенность которых - несоответствие наружных повреждений внутренним. При незначительных наружных изменениях (и даже при полном их отсутствии) наблюдаются обширные, множественные переломы ребер, лопаток, остистых отростков позвонков. Переломы закрытые, обычно двусторонние, возникают в большем количестве на стороне наезда. Двусторонние переломы ребер формируются при переезде туловища не только в поперечном, но и в косом направлении. Односторонние переломы могут образоваться при прокатывании колеса вдоль туловища, по одной стороне грудной клетки. Помимо переломов ребер, к характерным повреждениям можно отнести закрытые оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и их дужек.

Травматические изменения внутренних органов многообразны, возможны перемещения органов из одной полости в другую, например легких в брюшную полость при часто наблюдающихся разрывах диафрагмы. Особенное диагностическое значение приобретает формирование буллезной эмфиземы легких вследствие резкой компрессии, разрыва альвеол и перемещения воздуха в зоны, не подвергшиеся непосредственному давлению.

При переезде колесом автотранспортного средства через область таза возникают множественные переломы тазового кольца. При действии силы в переднезаднем направлении наиболее характерны переломы лобковых костей, крестца и крыльев подвздошных костей в области вертлужных впадин. Специфическими повреждениями для переезда являются кольцевидные отслоения кожи от подкожной жировой ткани и мышц в области нижних конечностей с образованием массивных полостей, заполненных кровью.

Среди характерных повреждений от перекатывания колесами следует указать на мелкоточечные кровоизлияния в кожу, отображающие текстуру ткани одежды и отдельных ее деталей (пуговиц, пряжек, молний и др.), а также контуры предметов, находящихся в карманах (портсигар, расческа, монета и др.). Образуются множественные разрывы и надрывы кожи над костными выступами от перерастяжения кожи боковыми поверхностями колеса в паховой, эпигастральной и в надключичной областях, расположенные параллельно друг другу. Судебная медицина: Учебник/В.Н. Крюков, Л.М. Бедрин и др.; под ред.В.Н. Крюкова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998 - С. 170