12. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки

 Заявник ___________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається

___________________________________________________________________________________

з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П.

Дата ► Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

Примітки:_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Висновки відділу державної реєстрації:

 договір підлягає реєстрації – (_)  відмова у реєстрації – (_)

Заявку опрацював: ______________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації