4. Обязательства по медицинскому страхованию

В систему видов личного страхования Законом РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(202) (далее - Закон о медицинском страховании) было введено добровольное медицинское страхование (как уже отмечалось, обязательное медицинское страхование относится к праву социального обеспечения). Являясь формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, медицинское страхование выполняет две важные взаимосвязанные функции:

1) гарантированного получения медицинской помощи в целях восстановления здоровья при его повреждении (обеспечительная);

2) финансирования профилактических мероприятий для предупреждения заболеваний (превентивная).

Договор медицинского страхования отличается значительной спецификой, отражая сложную сущность (природу) оформляемых им отношений.

Договор медицинского страхования - соглашение, в соответствии с которым страховщик (страховая медицинская организация) обязуется организовать предоставление медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг и финансировать (оплатить) оказываемые страхователю (застрахованному лицу) медицинские услуги при наступлении страхового случая (повреждение здоровья, болезнь и т.п.), а страхователь обязуется уплатить в установленные сроки страховые взносы.

В качестве страхователей могут выступать как отдельные граждане, самостоятельно заключающие данный договор, так и другие лица, представляющие интересы граждан (обычно работодатели), которые заключают такие договоры в пользу третьих лиц. Однако независимо от характера договора - индивидуальный или коллективный (ч. 6 ст. 1 Закона о медицинском страховании) - он всегда заключается в пользу самого застрахованного, который и является единственно возможным выгодоприобретателем, в силу чего для его заключения не требуется получения письменного согласия застрахованного лица (см. п. 2 ст. 934 ГК). С момента заключения договора застрахованное лицо становится держателем страхового медицинского полиса (ст. 5 Закона о медицинском страховании) и ему принадлежит право на получение соответствующих условиям договора медицинских услуг независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, а также право предъявлять по своему усмотрению исковое требование непосредственно как к страховщику, так и к медицинскому учреждению при нарушении ими своих обязательств (ст. 6 Закона о медицинском страховании).

Страховщик - страховая медицинская организация - юридическое лицо, лицензированное на право осуществлять медицинское страхование (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании), которое не входит в систему здравоохранения (ч. 2 ст. 14 Закона о медицинском страховании). Для исполнения своих обязанностей по договору страховщик заключает с медицинским учреждением, реализующим по лицензиям программы добровольного медицинского страхования, договоры о возмездном оказании соответствующих услуг (по правилам гл. 39 ГК) непосредственно застрахованным лицам. При этом страховщик обязан защищать интересы застрахованных лиц и выполнять контрольные функции за соответствием объема, сроков и качества медицинской помощи условиям договора.

Страховщику принадлежит право требовать от лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением причинения вреда страхователем (ст. 28 Закона о медицинском страховании). Данный случай не является суброгацией (ст. 965 ГК), так как никакого перехода к страховщику права потерпевшего на соответствующее возмещение от причинителя вреда не происходит: оно остается за потерпевшим. Это обычное право обратного требования (регресса) - регрессное обязательство, возникающее из факта несения расходов страховщиком, размер которого определяется исключительно размером выплаченных застрахованному сумм (п. 1 ст. 1081 ГК).

Страховая сумма определяется стоимостью медицинских и иных услуг (оздоровительных, социальных), предоставленных застрахованному лицу медицинским учреждением*(203).