Психические расстройства сосудистого происхождения и их судебно-психиатрическое значение.

Сосудистые заболевания головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц в населении. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное аффективное напряжение, и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз - это самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодом возрасте.

Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации в клинике мозгового атеросклероза различают три стадии заболевания, которые имеют определенные психопатологические особенности.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она практикуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. В течении ее условно выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симпотомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражительность, ранимость, сензитивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмоциональные реакции приобретают депрессивный оттенок, иногда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылочной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомлений и эмоционального напряжения появляется бессонница, или сон становится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном, на текущие события с восстановлением хорошего самочувствия и интеллектуальных способностей после отдыха. Функциональная стадия гипертонической болезни сопровождается рядом соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болезни высокие цифры артериального давления становятся постоянными, давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свойственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с гипертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психически здоровыми лицами.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются жестокостью, завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Больные со слабоумием совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, иногда - под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляются интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротическими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют считать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Они правильно осмысляют ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать склонность таких больных давать состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности как в определении настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушения. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов, с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями, с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большое значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.