I. Теории обусловленности здоровья, санологии1.

1. Теория факторов риска для здоровья.

2. Теория непосредственного воздействия образа жизни на здоровье.

3. Теория формирования здорового образа жизни, охраны здоровья здоровых, санологии.

4. Теория формирования общих типов (профилей) здоровья - патологии.

5. Теория "факторов", "порочного круга нищеты и болезней".

6. Теория "болезней цивилизации" и социальной дезадаптации.

II. Натуралистические медико-биологические теории

1. Теория социобиологии Эдварда Осборна Уилсона.

2. Теория этологии, этологизма.

3. Теория человеческой (социальной) экологии.

4. Теория стресса и общего адаптационного синдрома Ганса Селье.

5. Теория фрейдизма, неофрейдизма, психоаналитической психо соматики.

6. Теория неогиппократизма и биотипологии.

III. Теории функциональной патологии и медицины.

1. Теория целлюлярной патологии и ее современные варианты.

2. Теория нервизма. Теория кортико-висцеральной патологии.

¹ Санология - учение о здоровье, точнее, о здоровье здоровых, его охране, укреплении и умножении (воспроизводстве).

IV. Натуралистические теории народонаселения и здравоохранения.

1. Теория мальтузианства.

2. Теория неомальтузианства. Теория "оптимума населения".

V. Синтетические, универсальные теории.

1. Теория конвергенции общественных систем и здравоохранения.

2. Теория "человеческого капитала".

3. Детерминационная теория медицины.

Далее представлено краткое описание некоторых из вышеперечисленных теорий.

Теория "факторов", "порочного круга нищеты и болезней"

Эта теория исходит из объяснения состояния здоровья и развития здравоохранения на основании признания роли множества различных социальных, экономических, биологических, медицинских и других факторов и условий, а также их взаимосвязи и взаимодействия. Обобщенной характеристикой негативного влияния на здоровье населения выступает понятие бедности, нищеты. По мнению приверженцев этой теории, болезни, нездоровье, в свою очередь, вызывают нищету. Складывается порочный круг, который нужно разорвать с помощью улучшения здоровья или устранения нищеты.

На первый взгляд эта теория заслуживает внимания, тем более что никто не отрицает влияния социально-экономических факторов на здоровье, а здоровья - на состояние и развитие экономики; никто не спорит с утверждениями о множественности факторов, определяющих здоровье. Однако для объяснения формирования здоровья и болезней недостаточно указывать на очевидное влияние на здоровье различных факторов и влияние здоровья на бедность. Нужно видеть основные причинные факторы, ведущие звенья общественной системы и социальной среды, которые определяют состояние здоровья (и экономики), от которых, в свою очередь, зависит эффективная социальная политика в области здравоохранения. Эта теория не способствует раскрытию обусловленности здоровья и болезней и снижает значение социальных факторов в их формировании.

Теория "болезней цивилизации" и социальной дезадаптации

Это одна из самых распространенных теорий медицины, здравоохранения и даже народонаселения. Теория дает ответ на вопрос о причинах резких изменений общественного здоровья, особенно о сокращении его потенциала и возникновении массовой патологии. Самый общий ответ на этот вопрос: причина в бурном развитии современной цивилизации с ее негативными явлениями - урбанизацией, индустриализацией, технизацией, загрязнением окружающей среды, психоэмоциональным напряжением. К этим резким изменениям условий и образа жизни люди не успевают приспособиться за короткий исторический срок и поскольку остановить развитие современной цивилизации невозможно, неизбежно наступают истощение потенциала здоровья общества, массовая невротизация. Именно так представили эту концепцию еще в середине 50-х годов прошлого века французские медики Э. Гюан и А. Дюссер в книге "Болезни нашего общества". Они утверждали, что современная цивилизация вырывает человека из привычных для него условий жизни, к которым он приспособился, - возникает дисгармония ритмов природной жизни человека и ритмов, создаваемых новым образом жизни цивилизованного общества. Они же наметили и стадии процесса дезадаптации человечества: тревога, общая невротизация, заболевания. Противостоять дезадаптации могут лишь сильные, "поливалентные" личности или, как ни странно, невротики, чьи жизненные ритмы столь же напряженны и неупорядочены, как и ритмы цивилизованного общества.

Теория социобиологии Э.О. Уилсона

Попытки объяснить социальные процессы и явления, в том числе социальные проблемы здравоохранения и медицины, с помощью биологических концепций, прежде всего дарвинизма, предпринимались давно. Основоположник этого учения английский философ-позитивист и социолог Герберт Спенсер распространил физиологические, морфологические представления, концепции Чарльза Дарвина на социальные процессы и явления. По аналогии со строением и деятельностью животного организма он распределил назначение и функции социальных слоев и классов общества. Правящие круги, элита общества аналогичны мозгу и призваны управлять обществом; рабочие, крестьяне, как мышцы, обязаны выполнять физическую работу. Банкиров и им подобных Г. Спенсер сравнивал с сосудо-двигательными нервами; служащих - с соединительной тканью; богатых, живущих на доходы от капиталов, ренту, - с жировой тканью и т.д. Таким образом, создавалась, так сказать, органическая теория.

Этологическая концепция

Термин "этология" введен в 1859 г. французским биологом Этьеном Жоффруа Сент-Илером для обозначения поведения животных в естественных, природных условиях. Сегодня под ним понимают инстинктивное поведение. Следовательно, этологическая теория переносит закономерности инстинктивного поведения животных на сферу поведения и здоровье человека. Утверждается, что на основании исследований инстинктивного поведения животных возможно раскрытие некоторых сторон этиологии и патогенеза заболеваний человека. Этологи считают, что человек в процессе эволюции унаследовал от животных инстинктивные формы поведения, которые можно выявить и изучить, оценить их значение для поведения и образа жизни, следовательно, и здоровья, которое, таким образом, уходит корнями в инстинктивную сферу. Учением об инстинктивном поведении, особенно об агрессии, воспользовались некоторые реакционно настроенные публицисты, нашедшие простое "научное" объяснение неизбежности войн, преступлений, конфликтов.

Концепция человеческой (социальной) экологии

Термин "экология" известен с середины прошлого века; им стали обозначать отрасль биологии, изучающую связи, взаимоотношения, образ жизни животных в конкретных природных условиях, т. е. влияние среды на жизнедеятельность животных. Жизнь человеческого общества, все процессы, происходящие в нем, трактуются с позиций биологической экологии. Важнейшие из них - община - это суперорганизм, т.е. население (популяция), проживающее в конкретных условиях места и времени - биотопе. В общине-биотопе взаимоотношения людей регулируются и направляются закономерностями конкуренции, но, в отличие от биологической конкуренции, в условиях "конкурирующего сотрудничества" (т.е. своего рода жизненного треугольника процессов собственно конкуренции, взаимодействия и адаптации). Эти отношения, по мнению экологов, воплощают 2 уровня организации - биотический и культурный. "Конкурирующее сотрудничество" стремится к гармонии, устойчивому равновесию, которое обеспечивается также принципами господства и последовательности, т.е. определенного порядка в биотопе.

Нарушения законов и принципов социальной экологии в общине, обществе приводят к политическим, социальным, экономическим конфликтам, к нездоровью, болезням людей. Как нетрудно видеть, человеческая (социальная) экология, подобно этологии, выступает в качестве варианта натуралистических медико-биологических теорий.

Теория стресса и общего адаптационного синдрома Г. Селье

Состояние здоровья, по Г. Селье, обусловлено воздействием многообразных раздражителей - факторов окружающей среды и внутреннего мира человека, которые он назвал стрессорами. Стрессоры вызывают функциональное напряжение всех систем организма - состояние стресса (термин, примененный Г. Селье по аналогии с физическими явлениями). Стресс в нормальных условиях обеспечивает здоровье (эустресс)¹, а измененный под влиянием неблагоприятных условий стресс вызывает патологические реакции, заболевания (дистресс). Патологический процесс (дистресс) проходит определенные стадии - тревоги, резистентности, истощения. Если организм не преодолевает последнюю стадию, наступает его гибель. Следовательно, стресс - это не только болезнь, но и состояние борьбы с заболеванием, состояние преодоления дистресса и формирования эустресса.

Другим основополагающим положением теории Г. Селье является концепция общего адаптационного синдрома (ОАС) - механизма реализации стресса в организме человека. Ведущую роль в обеспечении реакций стресса, по Г. Селье, осуществляют "адаптивные гормоны" коры надпочечников, передней доли гипофиза, тимуса как узловые звенья управления и координации функций организма.

¹ В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эу-стресс) и отрицательную (дистресс) формы стресса.

Г. Селье создал учение о неспецифической реакции организма на самые различные стрессовые воздействия, подробно охарактеризовав морфологические и функциональные изменения в организме. Наряду с типичными для патологических процессов проявлениями общего адаптационного синдрома Г. Селье указал, что при нем происходят и восстановительные реакции.

Теории фрейдизма, неофрейдизма, психоаналитической психосоматики

Теория Зигмунда Фрейда получила широкое распространение не только в психиатрии, психологии, но и в социологии, искусствоведении и других сферах. З. Фрейд попытался объяснить мотивы и психологические механизмы поведения людей, причины и патогенез многих заболеваний. Он вторгся в неизведанную ранее область под(бес)сознательного, увидев в ней источник жизненной энергии и психоэмоциональной деятельности человека. Клинические наблюдения и психологический анализ он использовал в конструировании абстрактно-логической концепции психической деятельности человека. З. Фрейд представил ее состоящей из 3 слоев, или сфер:

1) основы, главной сферы - под(бес)сознательного, так сказать, "дна психического состояния", которое он обозначил с использованием греческой терминологии (как и все другие структуры) -"ОНО";

2) сферы сознания, интеллектуальной деятельности - "ЭГО" - "Я";

3) сферы контроля, цензуры психологических, эмотивных, подсознательных актов - "СУПЕРЭГО".

Взаимодействие этих сфер и составляет психическую деятельность, которая направляет и определяет поведение человека, его судьбу, его здоровье и болезни. З. Фрейд исходил из того, что психическое причинно не связано с окружающей природой и социальной средой, а представляет собой как бы автономную область, которая сформировалась еще на заре человеческой истории, во время первобытной общины.

Другой частью фрейдизма, которым обычно обозначают все учение, является психоанализ, т.е. метод расшифровки содержания психического, прежде всего ОНО. Метод заключается в про-никновении в сферу под(бес)сознательного, определения и идентификации наполняющих его эмоций, инстинктов и доведения содержания ОНО до сознания человека, пациента (т.е. осознание). Такая процедура, как установил З. Фрейд, дает лечебный эффект. Психоанализ стал господствующим методом психотерапии. В числе методических приемов психоанализа З. Фрейд и его последователи применяли толкование сновидений, оговорок, языковых ошибок, свободные ассоциации (беседы с пациентами по специальной программе) и др.

Среди неофрейдистов особенно известны Альфред Адлер, Карл Густав Юнг.

А. Адлер - основатель так называемой индивидуальной психологии. Он указывал на значение "социального интереса", "социального чувства", противостоящего ОНО. Из конфликта социального окружения и подсознательного у человека возникает "комплекс неполноценности", влияющий на индивидуальную судьбу, здоровье и возникновение болезней.

К. Юнг - основатель "аналитической психологии", автор концепции о "коллективном подсознательном" - "психологическом наследстве человечества с доисторических предков, организованном в виде эмоциональных комплексов - архетипов". Из него возникают различные комплексы, составляющие глубинное ядро личности, от которого зависят поведение и здоровье человека.

Применение идей классического учения и неофрейдизма в медицине сформировало учение о психоаналитической психосоматике. Наиболее яркий ее представитель - Франц Александер.

Психосоматики обосновали ряд механизмов заболеваний, исходя из представлений о примате под(бес)сознательного. Один из них - соматизация эмоций, т.е. трансформация эмоций в соматические нарушения. В этом механизме большое значение придается так называемому символическому языку органов: не в состоянии выразить эмоции бессознательного обычным, речевым образом, они трансформируются, сублимируются в патологические симптомы - "язык органов". Представители этого направления исходят из положений о целостности, психосоматическом единстве организма, используют концепции стресса, нервизма, достижения физиологии, клинической медицины. Следует особо выделить применение так называемого биографического метода подробного обследования личности, определения профилей личности и индивидуального подхода к пациентам, которые используются в неофрейдизме и психоаналитической психосоматике.

Теория неогиппократизма и биотипологии

Одна из причин возникновения и развития неогиппократизма и биотипологии - стремление противостоять усиливающейся дегуманизации медицины, отчуждению врача и пациента вследствие ее интенсивной технизации и сверхспециализации. Вторжение во врачебную практику массы лабораторных исследований, технических диагностических и лечебных приемов отдаляло врача от пациента, противоречило индивидуальному подходу, восприятию целостности организма и т.п. Чтобы остановить дегуманизацию, ряд крупных клиницистов призвали восстановить классические принципы медицины, которые они не без оснований видели в учении "отца медицины" Гиппократа. Уже в 20-х годах XX века стали появляться статьи, выступления под лозунгом "Назад к Гиппократу!".

Позиции неогиппократизма совпадали с зародившейся позже так называемой холистической медициной (термин "холизм" означает целостность), представители которой, утверждая индивидуальный подход к больному как психосоматической целостности, пытаются соединить в единое учение взгляды приверженцев современной научной и традиционной, народной, восточной медицины.

Наряду с ревизией типологии человека Гиппократа создаются современные схемы биотипологии. Н. Пенде, основатель этого учения, предложил классификацию биотипов:

1) гипостенический с укороченными пропорциями строения тела;

2) гиперстенический с укороченными пропорциями;

3) гипостенический с удлиненными пропорциями;

4) гиперстенический с удлиненными пропорциями. Биотипология - учение о современной типологии, строении и функциях человеческого организма (вариант конституциональной медицины), позволяющей ориентироваться в диагностике заболеваний и направленно строить лечение, так как люди с определенными биотипами предрасположены к определенным заболеваниям и патологическим состояниям.

Теория "целлюлярной патологии" и ее новейшие варианты

Напомним сначала классическую теорию Рудольфа Вирхова. Опираясь на учение о клеточном строении тканей организмов, он говорил об организме как о "клеточном государстве", сведя всю патологию к изменениям в клетках, или "жизненных единицах". Создатель вирховианства утверждал, что болезни - "сумма изменения" ячеек. Далеко не все медики восприняли целлюлярную патологию (И.М. Сеченов, например, говорил, что она в принципе ложна), но это учение получило широкое распространение, а его отголоски чувствуются до сих пор, хотя само оно сохраняет лишь историческое значение. Иногда эту теорию болезней называют анатомо-морфологической. И пока не выяснены причины большинства заболеваний, современная классификация болезней, травм и причин смерти значительное число нозологических форм определяет именно по анатомо-морфологическому принципу.

Можно встретить варианты этой теории. Один из них принадлежит Г. Селье, выдвинувшему представление о мельчайших частицах, носителях минимальной энергии, - реактонах. Клетки, по его мнению, не могут быть основными жизненными единицами, "так как в отдельной клетке различные части могут выполнять разнообразные жизненные функции независимо и одновременно". В реактонах "все проявления жизни при болезни и в здоровом состоянии рассматриваются как простые комбинации и перестановки отдельных ответов "да" и "нет", - писал ученый. Гипотеза Г. Се-лье близка к представлениям молекулярной биологии и медицины, в том числе молекулярной патологии.

Теория нервизма и кортико-висцеральной патологии

К началу XX столетия не только Иван Петрович Павлов и его ученики, но и другие известные ученые развили концепцию нервизма, создав целостное учение о роли нервной системы и ее отделов, прежде всего головного мозга, в управлении функциями организма. Все наиболее яркие представители нервизма (И.П. Павлов, Николай Евгеньевич Введенский, Владимир Михайлович Бехтерев и др.) подчеркивали управляющую, координирующую роль системы: иерархии нервных центров, высшими из которых являются большие полушария мозга и его кора. Нервизм подтверждает эволюционную теорию: с развитием животных организмов и их жизнедеятельности в окружающей среде управляющая роль нервной системы и ее центрального органа - больших полушарий головного мозга - усиливается, так как нервная система служит не только управлению, координации функций организма, но и является механизмом разносторонних связей его с внешним миром, обеспечивает единство организма и окружающей среды. Управляющая роль нервной системы не противоречит существованию других регулирующих систем, прежде всего эндокринной. Обе системы действуют содружественно, но общий контроль реализует нервная система. Это подчеркивал И.П. Павлов.

Теория мальтузианства

Наиболее распространенной и известной среди всех теорий, объясняющих процессы воспроизводства населения и здравоохранения, остается классическое мальтузианство, основной идеей которого является демографический детерминизм.

Томас Роберт Мальтус доказывал, что во всех несчастьях, болезнях, нищете виноваты не правящие классы, не буржуазия, а сами трудящиеся ввиду их неудержимого размножения. Т. Мальтус оправдывал эксплуатацию, эпидемии, войны и другие радикальные средства предотвращения бурного размножения. Такое положение складывается, по Т. Мальтусу, вследствие действия абсолютного закона безграничного размножения у животных и человека. В соответствии с ним размножение происходит в геометрической прогрессии, а накопление средств существования, прежде всего продовольствия, - в арифметической. Появляются и накапливаются лишние люди, которые не могут обеспечить себя средствами для жизни. Все попытки заботы об этих лишних людях, об их здоровье, благосостоянии противоречат вечному закону природы, следовательно, бесполезны и даже аморальны.

Т. Мальтус, таким образом, объявил войну здравоохранению, особенно профилактике болезней, страхованию, социальной защите и т.п. На эту реакционную тенденцию, антигуманный смысл учения обращали внимание многие прогрессивно мыслящие общественные деятели, ученые, демографы. Они указывали также на фальсификацию Т. Мальтусом демографических расчетов, в частности доказательства геометрической прогрессии роста численности населения. Николай Гаврилович Чернышевский, например, отмечал, что эти расчеты основаны на интенсивном увеличении населения Северной Америки не в результате естественного прироста, а из-за миграции в эту страну множества европейцев. Климент Аркадьевич Тимирязев говорил, что при рациональном природопользовании можно в несколько раз увеличить продовольственные ресурсы и прокормить значительно больше людей, чем есть на планете, следовательно, "арифметическая прогрессия" - искусственное, надуманное обстоятельство. К. Маркс и его последователи подчеркивали, что законы народонаселения, как и другие законы природы и общества, отражают конкретную экономическую, политическую, историческую ситуацию. Поэтому о законах народонаселения можно говорить лишь в определенном историческом периоде.

История подтвердила, что состав и численность народонаселения (и процессы его воспроизводства) зависят не от вечного и неизменного закона, а от конкретных социально-экономических и политических процессов. Управляя этими процессами можно регулировать демографические. Достаточно вспомнить примеры отдельных стран. Во Франции за 20-30 лет удалось средствами активной демографической политики почти удвоить численность населения до 60 млн. В Японии за столь же короткий срок удалось сбить высокий темп прироста населения. Такое же положение сегодня и в двух самых многонаселенных странах мира - Китае и Индии, где проводятся эффективные социально-экономические и юридические меры, направленные на ограничение численности населения за счет сокращения его прироста. Это не мальтузианские, а социально-экономические, политические меры. Они исходят из понимания демографических процессов, роли состава и численности населения в жизни страны и общества.

Неомальтузианство. Теория "оптимума населения"

Эти теории расширили аргументацию Т. Мальтуса и арсенал рекомендуемых средств сокращения прироста населения и его численности не только путем уменьшения рождаемости, но также за счет сохранения и даже увеличения смертности, в том числе вовлечением общества в термоядерную войну.

Однако далеко не все современные мальтузианцы решаются на столь откровенные антигуманные заявления. Получили распространение закамуфлированные неомальтузианские теории, в частности теория "оптимума населения". Возникшая в 20-х годах XX века в трудах итальянских обществоведов, она исходит на первый взгляд из демократических, гуманных, привлекательных положений о достижении такой численности населения в странах и в мире, при которой каждый человек был бы обеспечен оптимумом жизненных благ, в первую очередь адекватной заработной платой. Этот оптимум численности населения, по их расчетам, не должен превышать 900 млн - 1 млрд - именно такое число людей тогда мировая экономика и социальная защита могут полностью обеспечить ресурсами и средствами. Однако как добиться такой численности населения, кроме моратория (запрета) на рождаемость, широкого применения контрацептивов и других средств замедления воспроизводства населения, они не сообщали. Таким образом, в такой трактовке "оптимума населения" заложена реакционная мальтузианская тенденция.

В то же время идея "оптимума населения" заслуживает внимания, так как демографическая ситуация (численность и состав населения) - весомый фактор социально-экономического развития и здоровья населения, и это должна учитывать демографическая политика, способствующая увеличению численности или сокращению темпов прироста населения.

Теория конвергенции общественных систем и здравоохранение

Если приведенные выше примеры теорий носят натуралистический, социально-биологический характер, т.е. делают акцент на какой-то определенной тенденции или закономерности, то названная концепция, широко известная в социологии и политологии, исходит из выявления общности социально-экономических, политических, организационных, технологических и прочих факторов в разных общественных системах.

Эта теория утверждает возможность и целесообразность слияния ряда полезных процессов и явлений разных общественных систем с целью создания более совершенной (в условиях современной цивилизации) общественно-экономической и политической структуры. В числе "конвергируемых" процессов - планирование, государственное регулирование, программирование, законы рыночной экономики, маркетинг, менеджмент, современные индустриальные технологии, парламентская форма политических решений и другие черты, присущие главным образом развитому капиталистическому обществу. Эти и другие процессы и явления, как говорят приверженцы конвергенции, "сглаживают различия и противоречия, создают условия для социальной гармонии и ускоренного научно-технического процесса".

Теория конвергенции имеет отношение и к здравоохранению, народонаселению и медицине. Эта теория помогает создать системы и формы организации здравоохранения и демографической политики, наиболее приспособленных к реальным потребностям и возможностям стран и регионов. На основе опыта разных стран создаются наиболее экономичные и эффективные структуры и системы здравоохранения, происходит конвергенция организационных приемов, технологий и механизмов социальной помощи.

Теория "человеческого капитала"

Весьма популярной, особенно в международных организациях, в том числе ВОЗ, стала концепция так называемого человеческого капитала. Ее сторонники призывают не экономить средства на здравоохранение и просвещение, так как образованные и здоровые люди возвращают сполна и даже с избытком деньги, затраченные на их воспитание, образование и охрану здоровья, как в личных интересах, так и в интересах общества. Экономисты подсчитали, что не предотвращенные болезни, инвалидность и преждевременная смертность отнимают у общества гораздо больше средств, чем составляют все расходы на здравоохранение. Расчет экономического эффекта от вложений в здравоохранение см. в главе 16.

Детерминационная теория медицины

Детерминационная теория медицины (ДТМ) представляет собой попытку обобщить закономерности возникновения и развития патологических состояний, процессов, а также закономерности формирования и сохранения здоровья населения. ДТМ можно считать универсальной теорией медицины и здравоохранения, так как она базируется на проверенных и бесспорных принципах материалистической, диалектической теории адаптивного реагирования живых систем.

Функции ДТМ: информативная (получение информации об адаптивном характере реакций); систематизирующая (обобщение огромного числа фактов клинической и экспериментальной медицины в единую систему адаптивного реагирования); прогностическая (предвидение новых фактов, явлений и закономерностей адаптивного реагирования); объясняющая (явления, факты, закономерности детерминации жизненных процессов и явлений, адаптивное реагирование).

Концепции факторов риска здоровью и влияния на здоровье образа жизни изложены в главе 3.