1.3. Возникновение и развитие здравоохранения и социальной гигиены в России и за рубежом

История социальной гигиены за рубежом

Причины возникновения науки "общественное здоровье и здравоохранение" и соответствующей ей учебной дисциплины связаны с появлением потребности научно обоснованного объяснения природы здоровья и болезней не только отдельного человека, но и населения: групп людей, их сообществ, т.е. общественного здоровья, и применении полученных знаний в охране и улучшении этого здоровья. Важнейшим условием развития нашей науки стало успешное исследование наиболее распространенных заболеваний населения.

Самыми массовыми заболеваниями вплоть до XIX столетия были (а в развивающихся странах остаются до сих пор) инфекционные и паразитарные болезни, а также травмы, повреждения, несчастные случаи. Борьба с инфекционными заболеваниями была основой общественных (государственных) мер или социальной политики в области медицины. Вся история врачевания, начиная с рабовладельческой эпохи, свидетельствует о неустанных попытках лечения и, что особенно важно, предотвращения массовых, инфекционных, паразитарных и особо опасных эпидемических заболеваний. Однако, не раскрыв научной основы, т.е. не установив подлинных причин этих заболеваний, нельзя было рассчитывать на кардинальный успех в борьбе с ними. Никакие казавшиеся бесспорными, незыблемыми теории происхождения этих болезней вроде представлений о "миазмах", "монадах", даже "контагиях", не говоря уже о космических и иных силах, и тому подобных представлениях, были не способны раскрыть их истинные причины до тех пор, пока не наступила эра бактериологии, когда с помощью микроскопа были обнаружены микроорганизмы - возбудители инфекционных заболеваний. Это открытие XIX века положило начало учению об иммунитете и на его основе - о вакцинации и другим действенным шагам в лечении и предупреждении массовых инфекционных заболеваний.

Однако только этого обстоятельства для успешной борьбы с массовыми болезнями оказалось недостаточно. Требовались эффективные меры в массовом масштабе, по отношению ко всему населению или его большим группам - социальным, профессиональным, имущественным и др. Лишь государство, его органы, учреждения были в состоянии организовать и осуществить такую борьбу на практике в национальных масштабах, используя достижения науки, в том числе бактериологии и гигиены. Для этого требовалась государственная структура (служба), способная управлять общественным здоровьем.

Только со становлением капиталистического общества государство получило возможность создания служб охраны здоровья населения. Немаловажным фактором возникновения потребности в становлении общественных служб здравоохранения было общественное (в ряде случаев революционное) движение трудящихся за социальные и политические права; при этом на одно из первых мест всегда выдвигалось право на охрану здоровья. Начатое с первой четверти XIX столетия так называемое чартистское движение пролетариата Англии за свои социальные права вылилось в массовые выступления трудящихся, особенно в ходе революций в Европе в 1830 г., 1848 г. и в последующие годы. В середине и к концу века правительства ряда европейских стран были вынуждены осуществить реформы и принять законы о социальной помощи работающим, в том числе о страховании и охране здоровья.

Были и другие факторы, которые повлияли на становление общественных систем здравоохранения, и среди них развитие науки об обществе - социологии, широко использующей статистику и статистические методы при оценке здоровья, демографических процессов, деятельности медицинских служб. Трудами политологов и экономистов также были созданы получившие широкое распространение демографические и социологические учения, в том числе концепции народонаселения Томаса Роберта Мальтуса, Жозефа Артюра де Гобино и др. Исследованиями Жака Бертильона и других выдающихся ученых были созданы классификации и номенклатуры болезней, повреждений и т.п. Вторая половина XIX века - период возникновения и развития материалистической науки о законах бытия, природы и общества. В этот период под влиянием социально-экономических изменений и научно-технического прогресса сформировались основные направления медицинской науки, среди них: невропатология, офтальмология, педиатрия, оториноларингология, патологическая физиология, гистология, эмбриология человека и др. Среди новых наук появилась и экспериментальная гигиена, которая изучает влияние на организм физических, химических, биологических факторов внешней среды. На ее основе в начале XX столетия и обозначается новая наука (дисциплина) об общественном здоровье и здравоохранении, или, как она ранее называлась, социальная гигиена.

В самом начале XX века молодой врач Альфред Гротьян стал издавать (с 1903 г.) журнал по социальной гигиене. В 1905 г. он основал в Берлине научное общество по социальной гигиене и медицинской статистике, а в 1912 г. добился доцентуры и в 1920 г. - учреждения кафедры социальной гигиены в Берлинском университете. Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали создаваться аналогичные подразделения в Германии и других странах. Их руководители - А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг (а также их последователи) вышли за пределы существовавших направлений: гигиены, микробиологии, бактериологии, профессиональной медицины - и сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определяющих здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, в том числе организации медицинской помощи.

Современные представители социальной гигиены за рубежом Рене Занд, Карло Канапериа, а также их последователи Рене Жюль Дюбо, Марколину Гомис Кандау и другие продолжали линию по выявлению социальной обусловленности общественного здоровья, разделяли позиции реформ охраны здоровья населения, примата государственной, правительственной медицины. В их трудах, учебных курсах и выступлениях содержатся заслуживающие серьезного внимания наблюдения, обобщения, исследования общественного здоровья и социальной патологии с применением эффективных социологических, статистических, психологических, экономических и других методов. Сегодня, несмотря на признание предмета "общественное здоровье и здравоохранение" в качестве одного из важных в системе медицинского образования, его наименование пока не унифицировано. В англоязычных странах его чаще называют общественным здоровьем (public health), во франкоязычных и США - социальной медициной, медицинской социологией. В восточноевропейских странах применялись разные названия - чаще (как и в СССР) "организация здравоохранения", "теория и организация здравоохранения", "социальная гигиена", "социальная гигиена и организация здравоохранения" и др.

Эту дисциплину в настоящее время преподают в абсолютном большинстве медицинских учебных заведений мира, но отдельно, в "чистом виде", кроме ряда лабораторий и кафедр, - не часто. Обычно "общественное здоровье и здравоохранение" преподается в рамках таких дисциплин, как медицинская статистика, эпидемиология, особенно эпидемиология неинфекционных заболеваний, гигиена общая и частная, история медицины и здравоохранения, медицинское право, социальное страхование и экономика.

При всех различиях учебные программы и планы по данному предмету, как правило, включают курс социологии, статистики здравоохранения, эпидемиологии неинфекционных заболеваний, информатики и электронных вычислительных машин (ЭВМ), организации работы медицинских учреждений, управления (менеджмента), страхования здоровья и некоторые другие. С 20-х годов ХХ века, со времени создания первых кафедр и курсов, в РФ и за рубежом издаются учебники, руководства и другие пособия по изучаемому предмету; наиболее фундаментальные выходят под названиями "Социальная медицина", "Медицинская социология", "Социология медицины".

История социальной гигиены в России

Предпосылки для ее формирования как отдельной науки сложились в России в XIX веке. Например, в Казанском университете в 60-х годах проф. Александр Васильевич Петров читал студентам лекции по общественному здоровью, общественной гигиене; в 70-х годах там же проф. А.П. Песков читал курс медицинской географии и медицинской статистики, по существу - общественной гигиены. В последующем подобные курсы были введены на медицинских факультетах университетов и в других высших учебных заведениях Москвы, Петербурга, Киева, Харькова профессорами Андреем Ивановичем Шингаревым, Авксентием Васильевичем Корчак-Чепурковским, Сергеем Николаевичем Игумновым, Львом Александровичем Тарасевичем и другими.

Социальная гигиена в СССР ( именно такое название она получила с первых лет советской власти) начинает свою историю с организации в 1918 г. музея социальной гигиены народного комиссариата здравоохранения РСФСР, директором которого был известный гигиенист проф. Альфред Владиславович Мольков. Музей, а с 1920 г. - Институт социальной гигиены стал центром формирования дисциплины в новых политических условиях. Советской социальной гигиене предстояло взять все прогрессивное от своих предшественниц - общественной гигиены России, первых созданных до революции учреждений, социальной гигиены А. Гротьяна, А. Фишера и других ее представителей за рубежом.

Немаловажным условием становления социальной гигиены в СССР стала ее органическая связь с практикой, строительством нового общества и государства. Этому способствовало то, что в числе первых социал-гигиенистов, теоретиков, ученых были организаторы охраны здоровья населения, среди них - Николай Александрович Семашко - главный нарком здравоохранения, врач-большевик и его заместитель - Зиновий Петрович Соловьев, врач-большевик, известный деятель общественной медицины. В 1922 г. Н.А. Семашко при поддержке З.П. Соловьева, А.В. Молькова и других авторитетных ученых и деятелей общественной гигиены организовал при I Московском университете кафедру социальной гигиены с клиникой профессиональных болезней. Тогда это была единая и для других высших медицинских учебных заведений Москвы кафедра (в том числе и для II Московского университета). Через год (в феврале 1923 г.) З.П. Соловьев и его сотрудники создали кафедру социальной гигиены на медицинском факультете II Московского университета, образованного на базе бывших Высших женских курсов. Здесь преподавали вопросы гигиены, эпидемиологии и др. В последующем эта кафедра дала путевку в жизнь отдельным гигиеническим дисциплинам, кафедрам, курсам, институтам - общей и коммунальной гигиены (проф. Алексей Николаевич Сысин), профессиональной гигиены (проф. Сер-гей Ильич Каплун), гигиены воспитания, или школьной гигиены (А.В. Мольков), по существу - и истории медицины (проф. Илья Давыдович Страшун) и др.

В 1922 г. разработана первая учебная программа по социальной гигиене, вскоре были изданы первые учебники и учебные пособия: Захария Григорьевича Френкеля (1923); коллектива авторов под редакцией А.В. Молькова (1927) и др. В 20-х годах вышли в переводе на русский язык научные труды и учебные пособия А. Фишера, А. Гротьяна и других зарубежных социал-гигиенистов. С 1922 по 1930 г. издавался научный журнал "Социальная гигиена", освещавший проблемы строительства советского здравоохранения, критиковавший евгенику, мальтузианство, социал-дарвинизм и другие так называемые буржуазные теории в народонаселении и здравоохранении (см. раздел 1.4). В этом журнале поднимались вопросы научных исследований и преподавания рассматриваемого предмета, а также марксистского образования медиков, преподавания философии и других общественных дисциплин (в первые годы в советской высшей медицинской школе не было соответствующих кафедр и курсов, и преподаванием этих вопросов занимались кафедры и институты социальной гигиены).

Теперь о термине "здравоохранение", который мы пока применяли очень редко, предпочитая говорить об "общественном здоровье", "охране здоровья". И это не случайно, так как до революции указанный термин не имел хождения и стал общепринятым лишь с первых лет советской власти. Он плод существовавшей тогда моды на всякого рода сокращения, соединения слов, аббревиатуры ("Моссельпром", "Наркомздрав", "Моссовет" и т.п.), так как происходит от слов - "охрана" и "здоровье", в нем отразилось стремление к краткому, емкому обозначению новой системы охраны, улучшения здоровья населения. Наукой о такой системе и управлении ею с целью повышения уровня, качества общественного здоровья и становилась социальная гигиена. На пути ее развития были серьезные трудности, преграды, нередко возникали драматические события. Так, формирование социальной гигиены встретило сопротивление консервативной профессуры. Особенно тяжелый урон понесли медицинская наука и вместе с ней социальная гигиена вследствие репрессий конца 20-30-х годов прошлого века в период культа личности Сталина. Наша дисциплина, как и вся наука, вследствие режима сверхсекретности была лишена информации. Закрывались даже общепринятые во всем мире статистические сведения о демографических процессах - смертности, составе населения, заболеваемости, рождаемости и др. Такое положение сохранилось и в последующие годы, вплоть до середины 1950-х годов. Например, были закрыты сведения о детской смертности и ее структуре, инфекционной, психической заболеваемости, травматизме, даже о числе врачей по специальностям и др. Без знания этих и других демографических и медико-статистических данных трудно представить исследование проблем общественного здоровья и здравоохранения, т.е. успешное развитие социальной гигиены. В это время были расформированы институты социальной гигиены, существовавшие почти во всех республиках. Началось наступление сверху на формальную генетику, экспериментальную биологию, которые возглавляли такие замечательные ученые, как профессора Николай Константинович Кольцов и Николай Иванович Вавилов.

Однако и в этот период наука выживала; были созданы получившие широкую известность руководства, учебники, монографии, в том числе по санитарной статистике (Петр Иванович Куркин, Сергей Аркадьевич Томилин, Григорий Абрамович Баткис и др.). Разрабатывались и усовершенствовались методы социально-гигиенических, медико-демографических, эпидемиологических исследований, на основе которых с использованием выборочного метода на преимущественно региональных и местных материалах получены важные результаты о тенденциях, изменениях общественного здоровья, которые затем использовались в совершенствовании организации медицинской помощи населению. В 1941 г., накануне Великой Отечественной войны, приказом наркома здравоохранения СССР Георгия Андреевича Митерева кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения. Это решение сузило теоретическую базу предмета, ограничило исследования социальных проблем здравоохранения, и без того находящиеся в зажатом, сдавленном официальными ограничениями состоянии, нанесло ущерб процессу преподавания и воспитанию студентов. В этот период в угоду командно-административной коммунистической системе правления зачастую принимались волюнтаристкие решения, далекие от подлинной науки. Например, с "легкой руки" некоторых догматиков-обществоведов считалось, что раз при социализме не может быть классовых противоречий, значит, общественное здоровье не зависит от социальных условий и факторов. Это утверждение, исходившее из недопустимого смешивания классового и социального, выхолащивало самую суть науки, оставляя ее лишь на словах наукой о социальных проблемах медицины и здравоохранения.

Догматические дискуссии в начале 1950-х годов о базисе и надстройке отозвались бесполезными, абстрактными спорами о месте в системе общественных отношений медицинской науки и здравоохранения (что - "базис", а что - "надстройка"). Можно напомнить также о недостаточно научно обоснованных, волюнтаристских решениях о повсеместном объединении больниц и поликлиник, о немедленной, в течение года, всеобщей диспансеризации и т.д.

Однако в это же время шло накопление ценного опыта в ходе изучения прикладных вопросов и проблем организации и управления здравоохранением. Сотрудниками Института организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, созданного по инициативе этого выдающегося ученого и теоретика в 1946 г. было предложено восстановить прежнее название"социальная гигиена" и добавить новое - "организация здравоохранения". Таким образом, в 1966 г. министр здравоохранения СССР Борис Васильевич Петровский подписал приказ о преобразовании кафедр и Института им. Н.А. Семашко в кафедры и Институт социальной гигиены и организации здравоохранения. Появление этого приказа министра здравоохранения стало дополнительным стимулом к развитию дисциплины. Постепенно был снят гриф секретности со статистических сведений. Стало выполняться множество научных исследований по здоровью населения и новым формам организации медицинской помощи. Выходили в свет учебники и руководства, получившие известность и за рубежом (учебник Григория Абрамовича Баткиса, лекции Юрия Павловича Лисицына, руководства Евгении Яковлевны Белицкой и др.). Развитию дисциплины также способствовали начатая в 1985 г. перестройка, гласность, развитие международного сотрудничества. С помощью научных исследований были намечены пути преодоления экстенсивного развития здравоохранения. Переход к новым экономическим отношениям в стране вызвал необходимость реформы охраны здоровья, введения механизма медицинского страхования.

В 1990-х годах в Москве (во II ММИ - ныне РГМУ, I ММИ - ныне I МГМУ им. И.М. Сеченова) были организованы кафедры страховой медицины, экономики и управления здравоохранением, Институт экономики и организации здравоохранения. Институт им. Н.А. Семашко был реорганизован в Национальный НИИ общественного здоровья РАМН и переориентирован на исследования экономики и управления здравоохранением. В 1991 г.организован новый научно-исследовательский центр - НПО "Соцгигэкономинформ" Минздрава. В 1999 г., как отмечалось, было решено переименовать нашу дисциплину на "общественное здоровье и здравоохранение" в соответствии с двумя основными составными ее частями.

Однако начавшаяся перестройка экономики, всех структур государства и общества, распад СССР отрицательно сказались на обеспечении бюджетными средствами здравоохранения и особенно медицинской науки и медицинского образования. Здравоохранение стало еще в большей мере финансироваться по "остаточному принципу", сократилось число публикаций, научных исследований и научно-исследовательских институтов, был нанесен ущерб научному престижу и научному потенциалу многих медицинских учреждений, ослабли связи с учеными бывших союзных республик. В последние годы, особенно после Послания Президента РФ Федеральному Собранию Российской Федерации на 2005 г., обратившего внимание на демографический кризис в России, в здравоохранении стали реализовываться приоритетные национальные проекты, планироваться стратегическое развитие отрасли с целью улучшения результативности (т.е. показателей здоровья населения) и повышения эффективности расходования ресурсов (более подробно см. главу 16). Наметились тенденции поднять уровень организации медицинской помощи во всех ее секторах - государственном, муниципальном, частном, реорганизовывать эту систему, сделать ее подлинно общественной. Все это, безусловно, поможет и развитию научной базы "Общественного здоровья и здравоохранения".