1.1. Понятие и сущность добровольного медицинского страхования

Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой страхование на случай потери здоровья по любой причине, в т. ч. в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Согласно авторскому определению П.З. Иванихина, договор добровольного медицинского страхования - это соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым страховщик после уплаты страхователем страхового взноса, руководствуясь Программой добровольного медицинского страхования, обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинские услуги у исполнителей данных услуг, состоящих со страховщиком в договорных отношениях¹.

Другое авторское определение. Л.В. Герасименко, обобщив представленные точки зрения, учитывая место договора ДМС в системе обязательств по страхованию, а, также учитывая гражданско-правовые признаки страхования предлагает следующую формулировку договора дополнительного медицинского страхования. 

По договору добровольного медицинского страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) уплачиваемую другой стороной (страхователем), организовывать и финансировать единовременно или периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) за предоставляемые медицинские и иные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования, оказываемые гражданам в соответствии с согласованной страховой программой, составляющей неотъемлемую часть настоящего договора². 

Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги сверх гарантированных. По общему правилу добровольное медицинское страхование признаётся личным. Понятие ДМС вошло в обиход с появлением в стране рыночной экономики, негосударственного финансирования медицинских учреждений и разнообразных страховых компаний, т.е. примерно в начале 90-х гг. XX в.

Сущность ДМС состоит в том, что страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое называется Застрахованным.

А.В. Мозалев следующим образом определяет место добровольного медицинского страхования (ДМС) на рынке страхования. Добровольное медицинское страхование представляет собой страхование имущественных интересов страхователей и застрахованных физических лиц, связанных с получением ими медицинских услуг на основе свободного и не обязательного с точки зрения национального законодательства вступления их в страховые  отношения и реализации ими платежеспособного спроса на страховые продукты. Имея форму, имманентную рынку страхования, добровольное медицинское страхование образует вместе с обязательным медицинским  страхованием (ОМС) два самостоятельных направления развития страховых отношений, создания страховых продуктов и обеспечения ими застрахованных  физических лиц. В тех случаях, когда законодательные гарантии медицинского обслуживания физических лиц обеспечиваются не обязательным медицинским страхованием, а системой медицинского обслуживания на основе прямого бюджетного финансирования, ДМС является единственной формой медицинского страхования физических лиц³.

Добровольное медицинское страхование в отличие от обязательного является отраслью коммерческого страхования и относится к сфере личного страхования. По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) застрахованный получает определенные виды медицинских услуг в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Данный вид страхования обеспечивает страхователям медицинское обслуживание более высокого качества, отвечающее индивидуальным требованиям клиента.

Добровольное медицинское страхование, являясь разновидностью личного страхования, существенно отличается от других видов личного страхования. Такая ситуация вызвана специфической целью медицинского страхования - страхователь или застрахованное лицо заинтересованы не в получении страховой суммы, как в остальных договорах, а в получении медицинской помощи. Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). При этом право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В добровольном медицинском страховании в случае наступления страхового случая застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение - оплату услуг по установленным в договоре тарифам. В связи с этим признаки договора ДМС не совпадают с понятием договора личного страхования по ст. 934 ГК РФ⁴.

Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим), возмездным (необходимым условием добровольного медицинского страхования является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа), целевым (обеспечение возможной потребности). Для него характерна непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. Такой договор носит рисковый характер.

Добровольное медицинское страхование - это дополнение к системе обязательного медицинского страхования, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

Если обязательное медицинское страхование использует принцип страховой солидарности, то добровольное — принцип страховой эквивалентности, т. е. по договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Договоры ДМС подразделяются на два вида: коллективные и индивидуальные. Данные договоры различаются по субъектному составу. В индивидуальных договорах три субъекта - страховщик, страхователь и медицинское учреждение. При этом страхователем выступает лицо, в пользу которого заключается договор с целью получения медицинской помощи. Индивидуальные договоры ДМС не относятся к договорам в пользу третьего лица, поскольку заключаются в пользу страхователя. В коллективных договорах страхователями выступают организации, действующие в интересах работников, страховщиками - страховые медицинские организации, застрахованными - граждане, работающие в организации по трудовому договору. Такие договоры по своей правовой природе относятся к договорам в пользу третьего лица.

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай), о размере страховой суммы, о сроке действия договора.

Законодательная основа ДМС для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.

Некоторые страховщики могут предложить медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. - все в рамках действующего законодательства.

В приложении представлена Программа добровольного медицинского страхования «Поликлиника с вызовом врача на дом без стоматологии на базе ООО "Астери"» (Москва).

Другие страховые компании подобных услуг не предлагают. По их мнению, при существующем законодательстве включать в программы ДМС такие услуги невозможно, поскольку они не обладают признаками вероятности и случайности. Понятно, что при прочих равных условиях (предлагаемых тарифах, перечнях лечебно-профилактических учреждений и т.д.) такие страховщики заведомо проигрывают перед клиентом. Они вынуждены искать посредников, из-за чего услуги этих страховых компаний могут стать существенно дороже.

Как видим, и ОМС, и ДМС схожи. Гражданам оплачивается медицинская помощь в момент ее получения, а расходы берет на себя страховщик (фонд ОМС или страховая компания). Но ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Разница имеется и в способах финансирования. При ОМС лечение ведется за счет средств работодателя и государства. А в случае с ДМС платит сам человек или его работодатель (при коллективном страховании).

Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС. Перечень медицинских услуг может быть разнообразным: все зависит от запросов застрахованного и возможностей страховой компании их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг.

Законодательная основа добровольного медицинского страхования для любой страховой компании едина. Условия правил страхования у различных страховщиков схожи, а программы страхования однотипны. Несмотря на это, перечни медицинских услуг, которые они могут предложить, существенно, а иногда и принципиально различаются.

Некоторые страховщики могут предложить медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию. Программой могут быть предусмотрены профилактическая вакцинация, ортопедические услуги и зубопротезирование, пластические операции, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. - все в рамках действующего законодательства.

Договором добровольного медицинского страхования должна быть предусмотрена оплата страховой организацией исключительно услуг по лечению. В соответствии с п. 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006⁵, к такой категории услуг, предоставляемых медицинскими организациями населению, относятся медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Это может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.

В договоре ДМС имеются пункты, в которых указано, какие события не являются страховыми. Как правило, это травмы, ожоги, отравления, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Сюда же относятся заболевания или травмы в результате военных действий или участия в беспорядках, они также не будет являться страховым событием. Страховка может не распространяться на профессиональные и онкологические заболевания. Под действие договоров ДМС обычно не попадают ВИЧ-инфекция и ее осложнения, а также заболевания, передающиеся половым путем⁶.

В дополнение к полису застрахованному может выдаваться карточка застрахованного (сертификат) с указанием перечня медицинских учреждений, в которых застрахованный имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с договором страхования (с указанием адресов и контактных телефонов) и порядком обращения застрахованных за медицинской помощью.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

Для определения принадлежности застрахованного лица к группе здоровья на момент заключения договора страхования необходимо заполнение им анкеты или проведение предварительного медицинского освидетельствования.

Из чего складывается базовая цена ДМС? Это стоимость пакета амбулаторных услуг, которые предусматривает страховой договор. Если дополнительно в договоре предусматриваются услуги экстренного стационара, то цена ДМС возрастает в зависимости от статуса лечебного учреждения, где будут проводиться в случае необходимости подобные мероприятия. Увеличится стоимость ДМС и в случае, когда в страховой пакет включается плановый стационар. Плюсом к цене будут и стоматологические услуги. Кроме того, базовая цена ДМС может сильно варьироваться с учетом расценок различных медицинских организаций.

Застрахованные по договору ДМС имеют право выбора медучреждения для лечения. К какому медицинскому учреждению быть прикрепленным, решают только клиенты страховой компании и до подписания страхового договора. Страховая компания может только предоставить список медучреждений или предложить, но не навязывать.