2.3. Права и обязанности сторон договора добровольного медицинского страхования

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

- выдавать страховой полис застрахованным лицам;

- организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

- производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

- не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

- проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

- проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

- отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

- своевременно уплачивать страховую премию;

- сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

- в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Компания ООО «Группа Ренессанс Страхование» следующим образом расписывает в своих договорах права и обязанности сторон:

Застрахованное лицо имеет право:

- на получение медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с условиями, указанными в договоре страхования, соответственно в медицинских организациях, аптечных организациях, перечень которых определен в договоре страхования;

- требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования;

- на получение дубликата страхового полиса, пластиковой карты и пропуска в медицинскую организацию в случае их утраты.

Застрахованное лицо обязано:

- соблюдать предписания лечащего врача и правила внутреннего распорядка медицинской организации (в одном из Правил записано в следующей формулировке: заботиться о сохранении своего здоровья, выполнять предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления услуг по Договору страхования, соблюдать распорядок, установленный медицинскими и иными учреждениями);

- не передавать страховой полис, пластиковую карту другим лицам с целью получения ими медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения;

- при получении страховой документации ознакомиться и удостоверить личной подписью факт ознакомления с Правилами страхования, программой страхования и порядком организации медицинской помощи;

- предоставлять Страховщику право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных организаций для решения вопросов, связанных с реализацией договора страхования и оплатой оказанных медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, защитой прав Застрахованных;

- представлять Страховщику всю информацию об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размеров возможных убытков от его наступления (страхового риска), в том числе информацию о преждевременном прекращении трудовой деятельности, окончании срока действия/прекращения разрешения на работу (патента) и т.п.;

- компенсировать расходы Страховщика, возникшие в связи с неявкой Застрахованного на заранее согласованные с медицинскими организациями процедуры, приемы и исследования, а также в связи с необоснованным и ложным вызовом скорой медицинской помощи, нарушением лечебного режима.

Страхователь обязан:

- предоставить Страховщику полную и достоверную информацию, необходимую для заключения договора страхования;

- уплачивать страховую премию (страховые взносы) в размере и в сроки, установленные в договоре страхования;

- передать Застрахованному лицу его экземпляр страхового медицинского полиса, пластиковой карты в течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента вступления договора страхования в силу, а также вернуть экземпляр Страховщика последнему в течение 10 (Десяти) рабочих дней с момента подписания его Застрахованным лицом и Страхователем;

- брать у каждого Застрахованного по договору страхования лица согласие на обработку его персональных данных и получение сведений, составляющих врачебную тайну, по форме, установленной Страховщиком, и передавать его Страховщику;

- письменно уведомить Страховщика в случае отзыва Застрахованным своего согласия на обработку персональных данных, переданного Страхователю, предоставив заявление о прекращении действия Договора страхования в отношении такого Застрахованного лица.

Страхователь имеет право:

- требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий договора страхования;

- по соглашению со Страховщиком расширить перечень медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, а также перечень медицинских и аптечных организаций, заключив дополнительное соглашение и уплатив дополнительную страховую премию;

- досрочно расторгнуть договор страхования, в том числе в отношении части Застрахованных лиц (конкретного Застрахованного лица).

Страховщик обязан:

- обеспечить своевременное вручение страховых полисов, пластиковых карт и пропусков в медицинские организации, аптечные организации Страхователю (Застрахованным лицам);

- обеспечить предоставление Застрахованному лицу медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, гарантированных условиями договора страхования;

- обеспечить контроль качества медицинского обслуживания Застрахованных лиц.

Страховщик имеет право:

- требовать от Страхователя предоставления достоверной информации, необходимой для заключения договора страхования;

- досрочно расторгнуть договор страхования в случае неуплаты страховой премии (очередного страхового взноса) в оговоренные договором страхования сроки в порядке, предусмотренном п. 5.13 настоящих Правил, и потребовать возмещения причиненных убытков, в т. ч. в отношении части Застрахованных лиц;

- проверять сообщенную Страхователем информацию;

- На ознакомление с медицинской документацией Застрахованного, отражающей его историю заболевания, физическое и психическое состояние, диагноз, ход и прогноз результатов лечения, а также имеет право использовать данную информацию для решения вопросов, связанных с реализацией договора страхования, оплатой оказанных Застрахованному медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов для медицинского применения, защитой прав Застрахованных;

- не признавать обращение Застрахованного лица в медицинскую организацию страховым случаем и не производить выплату страхового возмещения до момента получения Страховщиком согласия на обработку персональных данных²¹.