2.2. Существенные условия договора добровольного медицинского

страхования

Объектом договора добровольного медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

В договоре о коллективном ДМС обязательно должны быть следующие пункты:

1. Срок действия договора (без указания срока договор вообще считается недействительным).

2. Момент вступления договора в действие: или он вступает в силу с момента его подписания, или - на основании п. 1 ст. 957 ГК РФ - с момента уплаты первого страхового взноса.

Пример из договора: Договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу с 00:00 часов дня, следующего за днем уплаты страховой премии (первого страхового взноса).

3. Период, с которого застрахованные работники могут получать медицинскую помощь по заключенному договору. Дело в том, что даже здесь возможны три разных варианта:

1) оплачивается медицинская помощь работникам, которую начали оказывать еще до момента заключения данной сделки и которая, соответственно, будет завершена уже после вступления договора в силу;

2) оплачивается медицинская помощь, которую начали оказывать после вступления договора в силу;

3) указывается дата, с которой можно будет получать медицинскую помощь по данному договору (например, с 1-го числа месяца, следующего за месяцем заключения договора).

4. Необходимо указать численность и имена застрахованных лиц (как правило, этот список оформляют в виде приложения к договору). При заключении договора добровольного медицинского страхования работодателем в отношении своих работников он является страхователем, а работники - застрахованными лицами.

5. Должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию, как правило, является обращение работника за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой страхования, в медицинскую организацию, входящую в перечень медицинских организаций, включенных в данную программу.

ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» в договоре устанавливает, что страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования является обращение Застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение, состоящее в договорных отношениях со Страховщиком, в случае возникновения острого заболевания, травмы, обострения хронического заболевания, за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в соответствии с программой добровольного медицинского страхования¹⁵.

Подробный перечень медицинских услуг должен быть приведен в приложении к договору добровольного медицинского страхования.

Как правило, страховые медицинские организации представляют следующие программы добровольного медицинского страхования.

Есть программа амбулаторно-поликлинической помощи:

- первичная (доврачебная) медицинская помощь;

- лечебно-диагностические приемы врачей в удобное для пациента время: терапевта, хирурга, гинеколога, уролога, отоларинголога, эндокринолога, инфекциониста, дерматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, кардиолога, физиотерапевта, ревматолога, проктолога, невролога и других специалистов;

- выдача листков нетрудоспособности, медицинских справок, рецептов;

- диагностические исследования: лабораторная диагностика, лучевая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопическая диагностика, патологоанатомическая диагностика, другие виды диагностики в соответствии с лицензией медицинского учреждения;

- методы нетрадиционной медицины: медицинский массаж, мануальная терапия и т.п. в соответствии с лицензией медицинского учреждения;

- лечебные процедуры: физиотерапия, инъекции и т.п.;

- медицинская помощь на дому клиентам, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение;

- профилактическая вакцинация;

- проведение предварительных и периодических медицинских осмотров лиц в целях предупреждения заболеваний (профессиональных и несчастных случаев), в том числе водителей транспортных средств;

- оплата стоимости медикаментов, предписанных врачами¹⁶.

Страховщик в большинстве случаев оговаривает, что не несет страховой ответственности, если застрахованное лицо обратится в медицинскую организацию:

- по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом установлены признаки умышленного преступления;

- по поводу травм, ожогов, обморожений, острых отравлений ядовитыми растениями, химическими веществами, недоброкачественными продуктами, лекарствами, повреждений внутренних органов, полученных гражданином в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или психического заболевания;

- в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

- в связи с оплатой услуг или лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем страховой компании или лечащим врачом больного как необходимые и разумные меры;

- в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая или в других случаях, когда ее применение обусловлено прямыми медицинскими показаниями;

- по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз, очков или их подбора, кроме факторов нарушения зрения в результате несчастного случая или в других случаях, определенных прямыми медицинскими показаниями;

- по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании.

У компании ООО «Группа Ренессанс Страхование» в список оснований для отказа также входят:

- по поводу венерических заболеваний и заболевания любой формой СПИДа в любой его стадии;

- по поводу особо опасных инфекций: натуральной оспы, чумы, холеры, сибирской язвы, сыпного тифа;

- по поводу психических болезней независимо от сроков выявления.

У них же:

Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг, вызванное:

а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;

в) гражданской войной или забастовками;

г) стихийными бедствиями (если иное не предусмотрено договором страхования);

д) террористическими актами (если иное не предусмотрено договором страхования)¹⁷.

А вот не страховые случаи у ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД»:

Злокачественные новообразования (в т.ч. заболевания крови онкологической природы, включая кариологическое исследование костного мозга), гемобластозы, все опухолевые заболевания нервной системы; туберкулез, саркоидоз; хронические вирусные и иной этиологии гепатиты, цирроз печени; болезнь, вызванная ВИЧ, бессимптомная ВИЧ-инфекция; венерические заболевания; генерализованные формы заболеваний, передающихся половым путем (кроме первичной диагностики); психические расстройства и расстройства поведения (в т. ч. возрастные изменения психики), а также травмы и соматические заболевания, вызванные психическими расстройствами и расстройствами поведения. Лечение у психотерапевта, психолога, логопеда (кроме первичной консультации психиатра); алкоголизм, наркомания, токсикомания; эпилепсия и эписиндромы., заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, все виды протезирования (в т. ч. сосудов, органов и тканей); системные атрофии, поражающие преимущественно ЦНС; дегенеративные и демиелинизирующие болезни нервной ткани; церебральный паралич и другие паралитические синдромы; тяжелые травмы мозга, требующие оперативного вмешательства или длительного круглосуточного медицинского наблюдения; болезнь Паркинсона; вторичный паркинсонизм; системные поражения соединительной ткани (в т. ч. ревматоидный артрит), псориаз и его осложнения; болезни нервно-мышечного синапса и мышц (миастении и т.д.); заболевания, сопровождающиеся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующие экстракорпорального лечения; острая и хроническая лучевая болезнь; глубокие и распространенные микозы; заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, требующие хирургического лечения, инвазивных диагностических манипуляций; врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения; врожденные заболевания и синдромы; особо опасные инфекционные болезни, в т. ч.: чума, холера, оспа, желтая лихорадка и другие высококонтагиозные заболевания,  вирусные геморрагические лихорадки, чесотка, педикулез¹⁸.

Как правило, страховые компании оговаривают, что не станут оплачивать медицинскую помощь, стоимость медикаментов и медицинских услуг, полученных по инициативе застрахованного работника компании в медицинских организациях, не определенных в договоре страхования или не согласованных со страховой компанией¹⁹.

6. Должны быть подробно и однозначно прописаны размер, сроки и порядок внесения страховых взносов (например, единоразово или в рассрочку). Чаще всего в случае несвоевременной уплаты страхового взноса страховка теряет свою силу.

7. Размер страховой суммы. На основании п. 1 ст. 934 ГК РФ право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. При наступлении страхового случая застрахованный работник должен получить медицинскую помощь, а медицинская организация - оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока - по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай²⁰.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 - 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

По соглашению со Страхователем Страховщик вправе устанавливать в договоре страхования лимиты ответственности Страховщика – по видам медицинских и иных услуг, группам Застрахованных, лекарственным препаратам для медицинского применения, медицинским, аптечным организациям, сервисным компаниям.

Договором страхования может быть предусмотрена франшиза – условная или безусловная – в процентах от страховой суммы, лимита ответственности Страховщика, либо от суммы выплаты или в твердой сумме. При установлении условной франшизы страховое возмещение подлежит выплате, только если размер последнего превышает размер франшизы. При наличии безусловной франшизы любое подлежащее выплате страховое возмещение уменьшается на величину франшизы.

Договор страхования может также устанавливать временную франшизу, то есть период времени, в течение которого оплата полученных медицинских и иных услуг осуществляется за счет Страхователя (Застрахованного лица).