2.4. Ответственность по договору добровольного медицинского страхования

Договор устанавливает случаи ответственности каждой из сторон. Приведем примеры по документам ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и ПАО «Росгосстрах»:

Ответственность Страховщика:

- В случае необоснованного отказа медицинского учреждения, сервисной компании или иного учреждения в предоставлении Застрахованному услуг, предусмотренных Договором страхования, неполного или некачественного их выполнения, Страховщик, на основании письменного заявления Страхователя (Застрахованного), принимает меры для организации предоставления необходимых услуг в объеме, предусмотренном Договором и Программой страхования.

- в случае причинения медицинским учреждением вреда здоровью Застрахованного, подтвержденного экспертной комиссией, Страховщик принимает возможные меры в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации по возмещению этим учреждением нанесенного ущерба и несет связанные с этим расходы.

Ответственность Страхователя (Застрахованного):

- за необоснованный вызов Застрахованным (Страхователем) среднего медицинского персонала, врача, нарушение лечебного режима, неявку без предварительного уведомления на заранее согласованные с медицинским или иным учреждением процедуры, приемы врачей и другие услуги Застрахованный (Страхователь) обязан возместить Страховщику связанные с этим расходы, в т. ч. на оплату соответствующих штрафных санкций медицинскому или иному учреждению;

- если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховой полис или страховую карточку с целью получения последним медицинских услуг по договору страхования. Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования в отношении такого Застрахованного;

- в случае получения Застрахованным по страховому полису медицинских услуг, обращение за получением которых классифицируется как  нестраховой случай, либо полученных сверх страховой суммы, либо сверх иного вида ограничения ответственности Страховщика, предусмотренного условиями Правил, договора или программы страхования, Страхователь обязуется возместить Страховщику стоимость таких услуг;

- в случае неисполнения Застрахованным обязанностей, прямо указанных в договоре добровольного медицинского страхования лечебно - охранительного режима, установленного медицинским учреждением, Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор в отношении конкретного Застрахованного²².

Здесь же:

Если в течение срока действия договора страхования будет установлено,  что договор страхования заключен в отношении застрахованного, имеющего заболевание, не относящееся к страховым случаям, или имеющего I или II группу инвалидности, а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении застрахованному I или II группы инвалидности в течение срока действия договора страхования, страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) I или II группы инвалидности и перевода застрахованного в специализированное учреждение.

В дальнейшем страховщик имеет право в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора страхования в отношении такого застрахованного с уведомлением об этом страхователя и застрахованного.

Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий в соответствии с законодательством Российской Федерации за исключением случая, когда обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.