3.2. Особенности саморегулирования в системе здравоохранения

В настоящее время частная система здравоохранения занимает серьезное место в общем рынке оказываемых услуг, показывая уверенный рост, с 4,8% в 2010 г. до 6,4% в 2014 г. к общему объему оказания всех видов услуг¹.

Можно увидеть еще одну тенденцию: происходит укрупнение бизнеса, если первоначально до 60% частной системы здравоохранения составляли врачи, перешедшие на индивидуальную практику, то сейчас их доля сократилась до 25%. Увеличивается также стоимость оказываемых услуг. Так, средняя потребительская цена за первичный прием в 2005 г. составляла 171,36 руб., то в 2014 г. - 555,94 руб. Общий анализ крови в 2005 г. оценивался в 94,6 руб., в 2014 г. - 306,95 руб.².

При росте основных показателей руководителями медицинских организаций были названы ключевые факторы, сдерживающие развитие частной медицины - современный порядок лицензирования (63%), коррупция (15%), непредсказуемость нормативов (13%)¹. Как видно, каждый из факторов связан с существующей моделью государственного регулирования.

Развитие бизнеса обусловливает еще один процесс - формирование той лоббистской среды, которая может отстаивать свои интересы перед государством. Осуществляться это может в различных формах. Российская практика показывает, что подобное возможно через уже сформировавшиеся институты самоорганизации - Торгово-промышленную палату и Российский союз промышленников и предпринимателей (а также аналогичные структуры, созданные на уровне субъектов Российской Федерации). Возможно лоббирование интересов через создание возможных отраслевых объединений. Кстати, в ряде субъектов РФ присутствует практика создания бизнес-клубов, объединяющих руководителей организаций определенной отраслевой принадлежности.

Однако самоорганизация бизнеса приводит к появлению новых форм взаимодействия с государством. Более того, государство само заинтересовано в усилении самостоятельности предпринимательства. В условиях развитого демократического общества и усиления самостоятельности каждого гражданина (принимающего на себя при этом ответственность за свою судьбу) государство может минимизировать свои управленческие функции. Если присутствует доверие к профессиональному сообществу (которое, в свою очередь, должно принимать ответственность за свои действия и быть самоорганизованным), государство может делегировать часть своих полномочий.

Государство в указанном процессе делегирования также заинтересовано. Во-первых, это экономия бюджетных средств. При передаче части полномочий государство сбрасывает с себя и бремя расходов. Во-вторых, происходит уменьшение административного аппарата (государство становится мобильным, может сконцентрироваться на решении более насущных проблем). В-третьих, усиление профессиональных организаций как институтов гражданского общества способствует укреплению демократии, когда решение важных проблем зависит не от чиновника, а от заинтересованного лица, непосредственно разбирающегося в существе вопроса. В-четвертых, нельзя забывать об административной реформе, старт которой был дан еще Указом Президента РФ от 23 июля 2003 г. N 824¹. Государство находится в поиске оптимальных форм управления. При таких подходах логично, что самоорганизоваться может только сформировавшееся бизнес-сообщество, имеющее определенные финансовые возможности.

Одной из форм "сбрасывания" государством своих полномочий выступает саморегулирование. В общих чертах содержание одного из направлений административной реформы, в центре которой может выступать переход на саморегулирование, выглядит следующим. Создается саморегулируемая организация (СРО), объединяющая организации (или граждан) по какому-то признаку (чаще всего, принадлежность к профессии или сектору экономики). Государство передает саморегулируемой организации часть своих традиционных полномочий по регулированию сферы деятельности: выдача разрешения на вид деятельности, аттестация, аккредитация, контроль за выполнением требований и стандартов. В этом случае основным регулятором выступает соответствующая СРО. Она выполняет функции по допуску к сфере бизнеса (или профессии): нельзя заниматься определенным видом деятельности без членства в СРО. Но в этом случае отменяется лицензирование деятельности. Сам вид деятельности регулируется профессиональными правилами и стандартами, которые утверждаются СРО. Государство снимает с себя бремя нормативного регулирования. СРО осуществляет контроль за осуществлением профессиональных полномочий, имея право проводить проверки и привлекать к ответственности, вплоть до исключения из СРО (что влечет запрет на профессиональную деятельность).

Исходя из этого, переход к саморегулированию (применительно к заявленной теме) должен соотноситься с несколькими условиями поступательного развития:

- отказ от прямого государственного управления и свобода предпринимательской инициативы;

- устранение бюрократических барьеров, как при открытии медицинской организации, так и в ходе ее текущей профессиональной деятельности;

- приток инвестиций, апробация новых методик лечения, снятие с бюджета колоссальных трат на развитие высокотехнологичной медицинской помощи и лекарств нового поколения;

- установление собственных стандартов оказания медицинских услуг и самоконтроль за их исполнением.

Повторим, государство, с одной стороны, заинтересовано в саморегулировании, поскольку сейчас одна из актуальнейших задач - сокращение бюджетных расходов. СРО берут на себя те расходы, которые бы осуществляло государство, но взамен должно получить от государства какой-то стимул, заключающийся в обязательном членстве с закреплением обязательных членских взносов (для покрытия расходов, обусловленных выполнением возложенных на СРО бывших государственных функций).

Подобные элементы вписываются в существующую в России модель саморегулирования.

В настоящее время действует Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. N 315-ФЗ "О саморегулируемых организациях"¹, в статье 2 которого указывается, что под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил.

Саморегулируемыми организациями (СРО) признаются некоммерческие организации, созданные в предусмотренных Законом целях, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида.

Соотнося оба понятия основные функции СРО можно классифицировать на: 1) нормотворческие (разработка и установление стандартов и правил); 2) организационно-обеспечительные (объединение субъектов и создание управленческих структур); 3) контрольные (за соблюдением принимаемых стандартов и правил); 4) пресекательные (установление мер ответственности).

Саморегулирование - универсальный институт, он применим не только к каким-то традиционным сферам бизнеса или профессиональной деятельности. Именно поэтому саморегулирование "примеряется" и медицинским сообществом. Однако в данном случае есть определенные разночтения. Со стороны значительной части медицинского сообщества саморегулирование понимается как форма самоорганизации всех медицинских работников вне зависимости от их формы профессиональной деятельности. Так, одним из самых ярких сторонников саморегулирования в сфере здравоохранения выступает Леонид Рошаль. Именно по его инициативе и при поддержке многих политических институтов было создано Некоммерческое партнерство "Национальная медицинская палата" (далее - НМП). Суть предложения сторонников идеи Рошаля заключается в объединении не медицинских организаций (коллективных субъектов), а всех медицинских работников по их профессиональному признаку (вне зависимости от того, работают ли они в государственной, муниципальной или частной системах здравоохранения). Создается единственная в стране организация (с региональными структурами), берущая на себя ряд полномочий, свойственных государственным органам: допуск к профессии, аккредитация, контроль за профессиональной деятельностью, дисциплинарное производство и др. Примерами подобных организаций служат нотариальные и адвокатские палаты. Кстати, именно по подобию профессиональных объединений юристов в Западной Европе созданы и корпорации медицинских работников. Однако следует оговориться: ни в России, ни в Европе нотариальные и адвокатские палаты (в Европе также корпорации врачей) не являются саморегулируемыми организациями. Примерка статуса СРО к Национальной медицинской палате присутствует лишь в результате того, что по некоторым внешним признакам СРО может выступать желаемой моделью будущей самоорганизации врачей.

В соответствии с Уставом НМП основной целью Палаты является содействие членам Палаты в осуществлении деятельности, направленной на объединение всего медицинского сообщества для введения системы саморегулирования в профессиональной и предпринимательской деятельности на принципах обязательного членства в медицинских объединениях, управления профессиональной деятельностью врачей, фельдшеров, медицинских сестер и акушерок, подготовки и переподготовки медицинских кадров с целью улучшения качества оказания медицинской помощи.

Как видно, изначально ставятся задачи "на будущее", поскольку в настоящее время каких-либо организаций с обязательным членством медицинских работников не создано¹. Как пишет Л. Рошаль, "саморегулирование - это когда медицинские работники сами следят за уровнем профессионального образования, знаниями и умением каждого члена профессиональной медицинской ассоциации и создают для этого соответствующие структуры, когда профессиональные медицинские организации сами разрабатывают стандарты, протоколы и медицинские рекомендации и сами следят за их исполнением, когда медики сами обеспечивают чистоту своих рядов, освобождаясь от тех, кто позорит их... Медицинская ассоциация отвечает за каждого своего члена, а каждый член ассоциации обязан работать по стандартам, протоколам и медицинским рекомендациям, соблюдая этические нормы, разработанные НМП"¹.

Однако если исходить из создания в будущем общероссийской медицинской палаты, объединяющей всех медицинских работников (на основе обязательного членства), то существующая модель СРО к такой палате не применима. Более того, она будет губительна, поскольку изначально несет в себе ряд негативных факторов. Во-первых, Закон о СРО был призван систематизировать уже сложившиеся правовые институты саморегулирования в различных бизнес-сферах, а не наоборот: принятие Закона повлекло внедрение нового института. По-видимому, данное обстоятельство сыграло с Законом "злую шутку", поскольку он стал заложником недостатков и пробелов, порожденных более ранними нормативными актами. Предмет регулирования специальных законов о СРО - отдельные сферы предпринимательской деятельности. Если перевести саморегулирование (со всеми плюсами и минусами) на медицину, то это еще больше превратит ее в бизнес, отдаляя от врачевания.

Во-вторых, к СРО существует настороженное отношение как со стороны ряда представителей государственной власти, так и со стороны юридического сообщества. Многими авторами отстаивается позиция, что СРО должны стать исключительно аналогом профсоюза в предпринимательской деятельности без какого-то особого статуса. Переход к такой модели с повестки дня не снят. Исходя из этого, разговоры именно о саморегулировании врачей будут иметь дополнительных противников, имеющих возможность влиять на принятие государственных решений.

В-третьих, понятие саморегулирования имеет различные трактовки, которые нередко взаимно исключают друг друга. Именно этот фактор усложняет развитие саморегулирования в здравоохранении. Говоря об одном и том же (о саморегулировании), можно вкладывать различное значение (имеющее иногда диаметрально противоположные признаки). Остановимся на нем чуть подробнее.

Изначально необходимо учитывать, что саморегулирование в сфере здравоохранения развивается в том виде, в котором оно определено Федеральным законом "О саморегулируемых организациях". Оно создает основу для объединения медицинских организаций частного сектора экономики.

Бизнес-структуры не стоят на месте. Созданы такие организации, как некоммерческие партнерства "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения", "Объединение частных медицинских клиник и центров", региональные саморегулируемые организации, объединяющие частные медицинские организации и частнопрактикующих врачей, среди которых можно выделить:

- СРО НП "Содействие развитию системы здравоохранения и медицины "Медицинская палата Санкт-Петербурга";

- СРО НП "Объединение частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей Челябинской области "Медсоюз";

- СРО НП "Организация частной системы здравоохранения Республики Башкортостан";

- СРО НП "Медицинских организаций Пензенской области".

Всего в России по подсчетам аналитиков создано 15 СРО (по предпринимательскому типу), в которые вступили более 800 частных медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей из 48 субъектов Российской Федерации.

В то же время данный процесс охватывает только один сегмент - частную систему здравоохранения и только ее, и не может претендовать на представительство всей профессии. Государственные и муниципальные медицинские организации не могут быть членами саморегулируемой организации по банальной причине - членские взносы не будут вписываться в систему расходов, предназначенную для бюджетных структур. Кроме того, базовое членство носит коллективный характер, вступает организация, а не врач (за исключением частнопрактикующих, имеющих статус индивидуального предпринимателя). Саморегулирование по предпринимательскому типу в сфере здравоохранения носит исключительно добровольный характер.

Частная система охватывает лишь некоторые сегменты здравоохранения. Наиболее распространенные профили - стоматология и гинекология: услуги по этим медицинским специальностям предоставляют соответственно 43,5 и 41,3% частных амбулаторно-поликлинических учреждений. Частные медицинские учреждения крайне редко предоставляют услуги скорой медицинской помощи: их оказывают лишь в 7% частных учреждений. Треть (32,7%) частных амбулаторно-поликлинических учреждений оказывают медицинские услуги только одного профиля¹. Иными словами, СРО в частной системе не может претендовать на представительство всей корпорации врачей. И вряд ли сможет стать основой для создания той организации, которая бы объединяла всех медицинских работников на основе обязательного членства. Почему и происходит попытка "раскрутки" Национальной медицинской палаты, а не какой-то СРО в частной системе здравоохранения.

Кроме того, есть и функции, обусловливающие аргументацию расширения их полномочий во взаимоотношениях с органами государственной власти. К таковым относится: разработка и установление условий членства в СРО; осуществление контроля за предпринимательской или профессиональной деятельностью своих членов в части соблюдения ими требований стандартов и правил СРО, условий членства в СРО; применение мер дисциплинарного воздействия к членам СРО. На основе реализации данных функций СРО настаивают на сокращении предмета государственного контроля, указывая, что таковой может вполне заменяться контролем со стороны соответствующей СРО¹.

При всей перспективности СРО в сфере частного здравоохранения необходимо указать на наличие некоторых моментов, которые создают препятствие объединению на данной основе всех медицинских работников.

1. Ключевым субъектом СРО является медицинская организация. Врач может вступать в СРО, но в основном как субъект предпринимательской деятельности, т.е. его профессиональный статус носит вторичный характер.

2. Врач - работник частной медицинской организации вытесняется из системы саморегулирования. Его личный статус не зависит от членства его организации в СРО. Он по-прежнему остается стандартным работником с набором прав и обязанностей, предусмотренных Трудовым кодексом РФ.

3. Высказываются опасения, что чиновничье давление может замениться на давление СРО. Законодательство не содержит дополнительных гарантий соблюдения прав непосредственно медицинского работника. Более того, многие права, которые традиционно присутствуют во взаимоотношениях с государственной организацией, в отношениях с СРО не предусмотрены российским законодательством².

4. Этические документы Всемирной Медицинской Ассоциации (в частности, Мадридская декларация о профессиональной автономии и саморегулировании, октябрь 1987 г.) проводят связь профессиональной автономии врачей с саморегулированием. Но профессиональная автономия определяется как то, "что врачи могут свободно осуществлять свое профессиональное суждение в уходе и лечении своих пациентов". Следствием права на профессиональную автономию является необходимость саморегулирования медицинской профессии на постоянной основе: "В дополнение к любому другому источнику регулирования, которое может быть применено к индивидуальным врачам, сама медицинская профессия должна отвечать за регулирование профессионального поведения и действия врачей". Но в данном случае речь идет о саморегулировании профессиональной деятельности вне зависимости от формы ее осуществления.

Зарубежный опыт свидетельствует о перспективности развития второй модели. В Европейских странах созданы национальные медицинские палаты (названия могут быть различными: в Бельгии - Орден врачей, в Польше - Национальная палата), но они не отождествляются со статусом СРО. Есть принципиальные различия¹. Но и СРО в частной системе здравоохранения имеет свои перспективы. К сожалению, в настоящее время законодательство в сфере здравоохранения не создает основы для развития ни для СРО, ни для профессиональных организаций медицинских работников. Например, статья 76 Закона об ООЗ закрепляет специальные права так, что степень их реализации практически не зависит от инициативы самого профессионального сообщества. Так, указанные организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил (и далее по тексту Закона). Однако кем и когда установлен приведенный порядок - на этот вопрос Закон об ООЗ не дает ответа. Сейчас мы видим, что законодатель закрепляет лишь гипотетическую возможность принятия участия в каком-то процессе.

По-видимому, наличие прав у профессионального сообщества во многом зависит от самого сообщества. Отрадно, что создаются СРО на уровне субъектов Российской Федерации. Даже если СРО будут выступать как разновидность правозащитной организации, то и это даст свои положительные результаты. Медицина получит еще один дополнительный рычаг отстаивания своих профессиональных интересов. Авторское же мнение исходит из того, что за основу следует брать порядок самоорганизации судей. Согласно ФЗ от 14 марта 2002 г. N 30-ФЗ "Об органах судейского сообщества в Российской Федерации", органы судейского сообщества начинаются с такого первичного звена, как собрание судей суда. В сфере охраны здоровья граждан также, прежде всего, надо начинать с профессиональной автономии врача и повышения его статуса, включенности его в процесс определения собственной судьбы, а не с формирования очередных бюрократических структур. В этом случае речь пойдет не о саморегулировании, к которому врачебное сообщество (в целом, а не как сегмент бизнес-услуг), как представляется, пристало от безысходности. Необходимо создавать профессиональную корпорацию врачей, самоуправляемую, самоорганизованную, автономную, включенную в систему государственного управления как полноправный партнер.