1.3. Современное правовое регулирование деятельности в сферездравоохранения

В соответствии с ч. 1 ст. 3 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции РФ и состоит из настоящего Федерального закона, принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов, иных нормативных правовых актов РФ, законов и других нормативных правовых актов субъектов РФ.

Содержание и буквальное толкование анализируемой статьи позволяет сделать вывод о том, что федеральные конституционные законы не входят в систему законодательства об охране здоровья граждан, не являются, следовательно, и источниками российского медицинского права.

Можно ли на самом деле принять за основу изложенную выше трактовку, либо следует в правоприменительной практике, а также в доктрине медицинского права руководствоваться иным подходом, относя к числу таких источников и федеральные конституционные законы?

Обратимся к учебной литературе и комментариям законодательства об охране здоровья граждан.

В некоторых учебниках и учебных пособиях под названием «Медицинское право» федеральные конституционные законы не упоминаются в числе источников отрасли. В других, напротив, встречается упоминание о федеральных конституционных законах - как ключевых источниках медицинского права¹.

В известных комментариях к ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отсутствуют упоминания о федеральных конституционных законах, авторы следуют «букве закона»¹.

Полагаем правильным считать подход, в соответствии с которым федеральные конституционные законы наряду с Конституцией РФ являются правовой основой законодательства об охране здоровья граждан, важнейшими источниками медицинского права России.

Во-первых, действующее конституционное законодательство состоит не только из Конституции РФ, но и из федеральных конституционных законов (необходимость принятия которых закреплена самой Конституцией), в силу чего невозможно игнорировать требования федеральных конституционных законов, не учитывать их положения в правотворческой и правоприменительной практике, правовой доктрине и учебном процессе².

Во-вторых, по своей юридической силе, то есть месту в иерархической системе, федеральные конституционные законы (их нормы) находятся выше федерального (текущего) законодательства (в том числе и ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В ч. 3 ст. 76 Конституции РФ прямо закреплено требование о непротиворечии федеральных законов федеральным конституционным законам.

В-третьих, некоторые федеральные конституционные законы уже содержат в своем составе ряд норм, которые прямо либо опосредованно оказывают влияние на общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, здравоохранении, медицинской помощи.

Рассмотрим более подробно нормы федеральных конституционных законов, благодаря наличию которых такого рода акты также следует относить к источникам медицинского права.

Согласно ст. 114 Конституции РФ, Правительство РФ обеспечивает проведение единой государственной политики в сфере здравоохранения.

В ст. 16 ФКЗ от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации»¹ закреплены полномочия Правительства РФ в социальной сфере, в том числе в сфере охраны здоровья, а именно:

- принимает меры по реализации прав граждан на охрану здоровья, по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия;

- содействует решению проблем семьи, материнства, отцовства и детства, принимает меры по реализации молодежной политики;

- разрабатывает и осуществляет меры по развитию физической культуры, спорта и туризма, а также санаторно-курортной сферы.

Эти полномочия Правительства РФ получают конкретизацию в федеральных законах, в том числе и в ч. 1 ст. 14 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Нельзя также не обратить внимания на ст. 46 ФКЗ от 17 декабря 1997 г. № 2-ФКЗ «О Правительстве Российской Федерации», которой закреплено положение об особенностях медицинского обслуживания членов Правительства России (оно осуществляется на основании федерального законодательства в пределах расходов федерального бюджета на содержание Правительства РФ).

В ч. 3 ст. 11 ФКЗ от 31 декабря 1996 г. № 1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации»¹ закреплены меры социально-бытового (в том числе медицинского обслуживания) судей, направленные на обеспечение их независимости и беспристрастности при отправлении правосудия. Такие меры предоставляются судьям за счет государства.

Об особенностях медицинского обслуживания судей, но уже военных судов также говорится в ч. 6 ст. 31 ФКЗ от 23 июня 1999 г. № 1-ФКЗ «О военных судах Российской Федерации»².

Еще одним важнейшим федеральным конституционным законом - источником медицинского права - является ФКЗ от 30 мая 2001 г. № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении»³.

Нормы анализируемого Федерального конституционного закона относятся к резервной системе отечественного законодательства.

Нормы резервного законодательства вводятся при наступлении чрезвычайных ситуаций (мирного или военного времени). Они служат одним из механизмов обеспечения приемлемого уровня безопасности общества, защиты прав и свобод человека и гражданина, конституционного строя страны. Их особенностью является изменение или прекращение ряда ранее действовавших правоотношений, а также возникновение новых правоотношений, направленных на решение цели и задач резервной системы законодательства (особых режимов).

В качестве обстоятельств введения чрезвычайного положения в ст. 3 ФКЗ от 30 мая 2001 г. № 3-ФКЗ «О чрезвычайном положении» законодатель называет: эпидемии, катастрофы, стихийные и иные бедствия, повлекшие (могущие повлечь) человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей.

В ст. 13 данного акта среди мер и временных ограничений, применяемых в условиях чрезвычайного положения, названы: введение карантина, проведение санитарно-противоэпидемических и других мероприятий.

Одними из первых на чрезвычайную ситуацию, сопровождающуюся гибелью людей (либо наличием угрозы для жизни и здоровья граждан), реагируют силы Всероссийской службы медицины катастроф, на которую в соответствии с ч. 1 ст. 41 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возложены организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

В дальнейшем состав привлекаемых сил и средств для оказания медицинской помощи населению (пострадавшим) может расширяться (например, привлечение медицинской службы Вооруженных Сил РФ и др.).

Ряд близких по своей сути норм, но уже применительно к режиму военного положения закреплен и в ст. 16 ФКЗ от 30 января 2002 г. № 1-ФКЗ «О военном положении».

Завершая изложенное, представляем возможным сделать следующие выводы.

1. Федеральные конституционные законы являются важными источниками российского медицинского права, так как содержат ряд важных норм, влияющих на организацию и порядок оказания медицинской помощи населению (отдельным категориям граждан).

2. Следует изложить ч. 1 ст. 3 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в следующей редакции: «Отношения в сфере охраны здоровья регулируются Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, настоящим Федеральным законом, а также другими федеральными законами, иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативно-правовыми актами субъектов Российской Федерации, содержащими нормы, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья».

Далее рассмотрим регулирования деятельности в сфере здравоохранения на примере Европейского союза.

В российской правовой модели объединение нормативно-правовой базы, регулирующей здравоохранение, в единую отрасль права отсутствует. Также в российском законодательстве нет единого мнения о том, что же является медицинским правом. Наиболее широкое понятие этому явлению дает С. Г. Стеценко, который определяет его как комплексную отрасль права, включающую в себя совокупность правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности. Такое же определение было бы вполне применимо к нормативно-правовым актам, регулирующим данную область общественных отношений и в Европейском Союзе (ЕС), но европейский законодатель пошел дальше, охватив все сферы общественных отношений, прямо или косвенно влияющих на здоровье человека.

Таким образом, правовое регулирование здравоохранения в ЕС можно определить как совокупность нормативно-правовых актов, регулирующих общественные межгосударственные и интеграционные правоотношения в сфере здравоохранения. Данная тема практически не подвергалась изучению в российской юридической науке. Одним из достаточно значительных научных трудов стала монография А.В. Белякова «Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения», в которой автор «освещает опыт Европейского союза в области обеспечения здравоохранения и проблемы снабжения населения лекарственными средствами. Рассматриваются вопросы законодательного регулирования перемещения и трудоустройства медицинского персонала в рамках ЕС, а также возможность получения медицинской помощи лицам, находящимся на территории государства не своего гражданства».

Возникновение правовых норм, регулирующих правоотношения в здравоохранении между институтами ЕС, государствами, входящими в состав союза, и гражданами государств-членов стало важнейшим этапом в создании правового механизма функционирования интеграционного сообщества. В складывающейся экономической и демографической ситуации проблема правового регулирования здравоохранения и медицинской деятельности приобретает все большее значение во всех сферах компетенции Европейского Союза. Европейское законодательство в области здравоохранения развивается в связи с необходимостью безопасного и эффективного обеспечения передвижения рабочей силы и граждан в границах Европейского союза, эффективного обеспечения передвижения товаров и услуг, а также в целях реализации принятых нормативно-правовых актов о защите прав человека и противодействии недобросовестной конкуренции. Создание общего рынка еще на стадии образования Европейских сообществ так бы и осталось нереализованным без включения важнейших сфер жизнедеятельности человека в законодательство Евросоюза.

При заключении Маастрихтского договора о Европейском союзе в 1992 г. были консолидированы три уже сложившиеся ранее сферы интеграции (экономическая, внешнеполитическая и правоохранительная) в единое политико-правовое образование, «которое имеет своей задачей организовать на основе сплоченности и солидарности отношения между государствами-членами и между их народами» (ст. 1 Договора о Европейском Союзе). При этом было учтено, что защита основных прав и свобод его граждан в государствах-членах Европейского Союзаосуществляется на национальном и международном уровне. Объединяющими элементами, связывающими эти сферы, стали принципы субсидиарности и Европейского гражданства, которые впоследствии позволили выработать консолидированное законодательство, регулирующее такую социально значимую область как здравоохранение.

Принципиальное значение имели также нормы Маастрихтского договора о переходе государств-членов к экономическому и валютному союзу, и в его текст был внесен стратегически важный параграф «Р», предусматривающий, что Европейский Союз будет содействовать достижению высокого уровня защиты здоровья своих граждан, так как возникло понимание того, что здравоохранение является важнейшей экономической составляющей успешного функционирования союза. Здоровью человека было придано значение стратегически важного ресурса Европейского Союза. Здравоохранение было включено в реализацию политик, проводимых ЕС, с приданием этому направлению новых функций, которые дополнили усилия стран-членов ЕС. При этом переход полномочий в этом направлении от государств-членов Евросоюза к органам управления ЕС осуществляется постепенно, без вмешательства в суверенные полномочия самих стран. Основные усилия в области организации систем здравоохранения и социального обеспечения прикладываются самими государствами-участниками ЕС.

Общеевропейские органы, главным образом, координируют меры по эффективному перераспределению ресурсов, направленных на выполнение общих задач, таких как:

 установление высоких стандартов качества и безопасности медицины (пересадки органов, переливания крови, противодействие фальсификации лекарственных средств и т.п.);

 реализация мер в ветеринарной и фитосанитарной области с целью защиты здоровья людей (запрет на использование генно- модифицированных растений и животных, ограничение в использовании удобрений при производстве продуктов питания и т.п.);

 выработка стимулирующих мер (incentive measures) по защите и улучшению здоровья населения;

 контроль за эффективным расходованием средств на здравоохранение в Европе, выделяемых каждым из государств.

Все подобные меры ЕС почти полностью исключают какую-либо гармонизацию здравоохранительного законодательства государств-членов, что приводит к тому, что основная финансовая и социальная нагрузка приходится на государства-участники и самих граждан в рамках системы перераспределения ресурсов посредством проведения налоговых политик и участия граждан в программах страхования.

Так, в связи с принятием Директивы 2004/38/ЕС от 29 апреля 2004 г. о праве граждан Союза и членов их семей свободно передвигаться и проживать на территории государств-членов, из-за разницы стандартов оказания медицинской помощи и профилактики заболеваний, возникла проблема трансграничного распространения инфекционных заболеваний, что потребовало вмешательства Парламента и Совета ЕС, выразившееся в дальнейшем в принятии Решения № 1082/2013/ЕС от 22 октября 2013 г., основывающегося на Международных медико-санитарных правилах (2005 г.) («ММСП»), принятых на Пятьдесят восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 23 мая 2005 г., об усилении координации между государствами-участниками Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в которую входят все государства-члены Союза, готовности и реагировании на чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, вызывающую международную озабоченность. Законодательство Союза должно быть выстроено с учетом этого развития, включая комплексный подход ВОЗ, охватывающий все категории опасности, независимо от их происхождения.

Первым же актом, направленным на консолидацию и гармонизацию здравоохранительного законодательства, стала Директива 2011/24/EU от 09 марта 2011 г. о правах пациентов на трансграничное медицинское обслуживание, до настоящего времени являющаяся основным нормативно- правовым актом, регулирующим данную область правоотношений. Наиболее ярким примером полной гармонизации можно считать опыт СССР. В период становления и развития советского государства система трансграничного здравоохранения и социального обеспечения была четко регламентирована и служила эффективным инструментом в реализации прав пациентов на всей территории Советского Союза.

К сожалению, данный опыт не был учтен при формировании ЕС. Основным и весьма важным достижением утраченной системы была гарантия предоставления равного количества и качества медицинских товаров и услуг вне зависимости от социального статуса пациента, уровня его дохода и основного места жительства. Стандарты оказания медицинской помощи были едины, что также обеспечивало единую систему подготовки медицинских кадров. Однако наднациональная система права стремится к сокращению различий в качестве медицинского обслуживания и предоставления медицинских услуг. Регламентом 282/2014 от 11 марта 2014 г. о создании третьей Программы действий Союза в области здравоохранения (2014– 2020 гг.) устанавливается «высокий уровень защиты здоровья человека, который должен быть обеспечен при определении и осуществлении всей политики и деятельности Союза. Союз должен дополнять и поддерживать национальную политику в области здравоохранения, поощрять сотрудничество между государствами-членами и содействовать координации между их программами в полном соответствии с обязанностями государств- членов по определению их политики в области здравоохранения, организации и оказанию медицинских услуг и медицинской помощи» (ст. 1 Регламента). И в то же время при принятии решения о включении той или иной страны в кандидаты на вступление в Союз жестких требований к организации системы здравоохранения не выдвигается. Основным требованием, в соответствии с Хартией Европейского союза об основных правах, является право и возможность всех слоев населения, независимо от их места проживания и платежеспособности, на получение качественной медицинской помощи. Страны-кандидаты в члены ЕС обязаны гарантировать право своих граждан на получение качественной медпомощи в других странах-членах. Права и обязанности как пациентов, так и персонала медицинских учреждений должны быть прописаны законодательно. Пациентам должно быть гарантировано право на свободный выбор как лечебно-профилактического учреждения, так и лечащего врача. При этом законодательно лечащий врач был приравнен к рабочей силе, имеющей право беспрепятственно передвигаться и работать на всей территории ЕС. Достигнуто это было путем внесения положения о взаимном признании дипломов и иных квалификационных документов в области здравоохранения, что заложило основы свободного движения работников медицинского сектора, позволив им заниматься профессиональной деятельностью в других странах, помимо тех, где они получили профессиональное образование.

В связи с расширением Европейского Союза стало очевидным, насколько сильно отличаются модели и стандарты охраны здоровья в странах-членах. Это обстоятельство способствовало развитию так называемого «медицинского туризма». Граждане стран-членов из более развитых стран стали путешествовать в страны с более низкой ценовой политикой за определѐнного вида медицинскими услугами. В свою очередь, наблюдается и обратное движение в страны, где оказание медицинской помощи производится на более высоком технологическом уровне. В целях обеспечения баланса европейским законодателем были приняты нормативно- правовые акты, обеспечивающие здоровую конкуренцию медицинских учреждений. Хотя системы здравоохранения в странах-членах и различаются между собой, но задачи стоят у них общие: обеспечение общедоступности и высокой результативности медицинского обслуживания, рациональное использование ресурсов, повышение качества медицинских товаров и услуг, а также проявление большего внимания к пожеланиям пациентов. Эти задачи были закреплены в положениях Регламента 282/2014 от 11 марта 2014 г. «Содействие укреплению здоровья на уровне Союза также является неотъемлемой частью программы «Европа 2020: стратегия разумного, устойчивого и инклюзивного роста» («Стратегия «Европа 2020»). Сохранение здоровой и активной жизни людей и предоставление им возможности играть активную роль в управлении своим здоровьем окажет положительное общее воздействие на здоровье, в том числе на сокращение неравенства в отношении здоровья и положительное влияние на качество жизни, на производительность и конкурентоспособность, снизит давление на национальные бюджеты. Поддержка и признание инноваций, оказывающих влияние на здоровье, помогает решить проблему устойчивости в секторе здравоохранения в контексте демографических изменений; и меры по сокращению неравенства в отношении здоровья важны для достижения «инклюзивного роста» (ст. 2 Регламента)»9 . В этом же контексте Решением 556/2014/EU была закреплена рамочная программа исследований и инноваций (2014-2020 гг.) («Горизонт 2020»), направленная «на достижение более значительного воздействия на исследования и инновации путѐм содействия укреплению партнѐрских связей между государственным сектором развивающихся стран и государственным сектором ЕС, в том числе посредством участия Союза в программах, осуществляемых несколькими государствами-членами в соответствии со статьей 185 Договора о функционировании Европейского союза» 10 . Одним из видов такого партнѐрства является Европейская справочная сеть (далее – ЕСС). Это программа направлена на развитие сотрудничества между учреждениями здравоохранения, центрами экспертиз в сфере изучения и борьбы с редкими заболеваниями, в отношении которой функции контроля и надзора осуществляет Европейская комиссия. ЕСС представляет из себя единую чѐткую структуру, позволяющую совмещать в себе обмен накопленными знаниями и опытом, организацией ухода за пациентами, страдающими редкими заболеваниями.

Консолидация и гармонизация нормативно-правовых актов в области здравоохранения, а также создание прецедентов Европейским судом в области оказания медицинской помощи в трансграничном контексте предоставляет возможность гражданам Европейского Союза получать высококвалифицированную медицинскую помощь в других государствах- членах Союза, если возникает такая жизненная необходимость без ущерба для здоровья и бюджета страны принадлежности пациента. Также интеграционный процесс в здравоохранении обеспечивается путѐм формирования специализированных информационных систем, которые, взаимодействуя друг с другом, смогут обобщить не только европейский и зарубежный опыт, сведения о пациентах, но и будут способствовать развитию единой системы здравоохранения на всей территории Евросоюза. Опыт Евросоюза в области здравоохранения можно расценить как весьма значительный и позитивный. Можно сделать вывод о том, что правовое регулирование здравоохранения движется по пути гармонизации, несмотря на возникающие в этой области противоречия между государствами-членами, и является обширным полем для деятельности законодателя. Однако компетенция Европейского союза в этой сфере остаѐтся ещѐ весьма ограниченной, в отличие от других социально-экономических сфер. Интеграция законодательства идѐт крайне медленными темпами, что вполне объяснимо, так как полное делегирование полномочий в данном случае означало бы потерю государствами-членами значительной части суверенитета, что в нынешней политической ситуации совершенно недопустимо.

Несмотря на это, процессы консолидации и гармонизации можно расценивать как позитивные, результаты которых могут быть использованы в законодательстве как Российской Федерации, так и других интеграционных сообществ.