1.1. Понятие и виды деятельности в сфере здравоохранения

Обеспечение населения качественным и доступным медицинским обслуживанием всегда является одной из ключевых социальных задач общества и государства, поскольку увеличение рождаемости и продолжительности жизни, снижение детской смертности и смертности трудоспособного населения напрямую влияет на качество трудового потенциала и человеческого ресурса государства и как следствие, на уровень экономического развития общества. Поэтому социально-экономическая значимость здравоохранения, сложность и многогранность отношений, охватываемых данной отраслью определяют необходимость развития ее нормативного правового регулирования.

Законодательство о здравоохранении отличается большим количеством ведомственных нормативных правовых актов, большинство из которых касаются прав и обязанностей граждан в силу специфики объекта правового регулирования, что накладывает особые требования на процедуры официального опубликования и вступления в силу. Нормативные правовые акты, касающиеся прав, свобод и обязанностей граждан, вступают в силу только после их официального опубликования. Кроме того, разрозненность норм и большое количество их изменений влекут снижение эффективности применения правовых норм и не обеспечивают комплексное регулирование отношений в сфере здравоохранения¹.

Итак, административно-правовое регулирование сферы здравоохранения – это результативное воздействие на общественную подсистему здравоохранения с помощью правовых норм различной юридической силы, осуществляемое административно- правовыми актами органов государства.

По своей сущности общественные отношения здравоохранения – это многоуровневое и полисубъектное социальное явление. Чтобы познать эти общественные отношения во всей полноте, требуется использовать весь возможный арсенал методов – философские и специально-юридические, а также методы формально-юридического, системного, сравнительно-исторического исследования².

Рабочей гипотезой является положение о том, что в истории развития административно-правового регулирования здравоохранения в России изменялся не только соответствующий подход к регламентации, но менялись и структуры, институты организации здравоохранения, которые часто носили преемственный характер. Правовое регулирование здравоохранения в Российской Федерации имеет богатую историю, оно многообразно и многопланово. Однако здесь важно подчеркнуть, что как любое историческое явление, феномен правового регулирования здравоохранения детерминирован большим количеством обстоятельств и факторов, которые имели место ранее. Как отмечается в фундаментальной монографии «От традиций к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире»: «мы вплотную приближаемся к поиску новых методологических подходов, которые находятся в области изучения сложных систем. Проблемы современного здравоохранения лежат на стыке многих наук, и для их решения нужны междисциплинарные исследования»¹.

Доктринальные мнения, сложившиеся в юридической литературе, не дают однозначного ответа о месте законодательства о здравоохранении в системе права, что усложняет эффективное развитие правового регулирования этой сферы общественных отношений. Во многом это обусловлено не четким размежеванием этимологии терминов охрана здоровья и здравоохранение.

Необходимо понимать, что здравоохранение – это отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. В свою очередь, охрана здоровья более широкое понятие, оно обеспечивается не только предоставлением доступного медицинского обслуживания и лечения, но и созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, обучения и воспитания, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, охраной окружающей среды и т.д. Совокупность норм и нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере здравоохранения, по признанию большинства ученых-юристов представляет собой комплексное правовое образование², в то время как практики однозначны в своем мнении, о том, что за последние десятилетия сформировалась комплексная отрасль права – медицинское право³.

В то же время представители науки административного права утверждают, что отношения по организации системы здравоохранения и управления ею, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, обороту лекарственных средств, лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности являются предметом административного права¹.

Конституционалисты доказывают, что здравоохранение – это сфера правового регулирования конституционного права, опираясь на факт взаимосвязи конституционного права на охрану здоровья и права на лечение и медицинское обслуживание².

Специалисты в области гражданского права, права социального обеспечения обосновывают принадлежность правового регулирования отношений в сфере здравоохранения к гражданскому праву и праву социального обеспечения в отношении регулятивных правоотношений по предоставлению медицинской помощи в зависимости от признака возмездности.

Каждая из обозначенных научных концепций может иметь ряд возражений, которые обусловлены спецификой предмета правового регулирования медицинского права – неоднородной совокупности правовых отношений, охватывающих относительно самостоятельные группы, которые формируют обособленную сферу общественных отношений. Как уже указывалось выше, здравоохранение представляет собой сферу деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения.

Специфическим свойством этой сферы является неоднородность юридической природы формирующих ее отношений, поскольку здравоохранение по структуре объединяет различные организационно-правовые формы и виды медицинского обслуживания³.

В ст. 4 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»¹ установлены основные принципы охраны здоровья.

Принцип разделения властей. Состояние разделения властей предполагает создание правового механизма, реализующего взаимодействие подсистем государственной власти, формы их взаимного влияния; разрешения возникающих в обществе конфликтных ситуаций, методы устранения; выявленных; противоречий.

В сфере административно-правового регулирования здравоохранения данный принцип находит свое отражение в строгом разграничении компетенции между всеми ветвями государственной власти, а также в обеспечении их взаимодействия, что предполагает, с одной стороны, невозможность вторжения одной ветви власти в сферу деятельности другой, а с другой, исключает полную независимость каждой из них. То есть различные ветви власти не подчинены друг другу, но находятся в тесной взаимосвязи и во взаимодействии: ни одна из них не может действовать без другой.

Разделение властей представляет собой разделение полномочий основных отраслей государственной власти при сохранении единства государственной власти.

Таким образом, на основе данного принципа создаются органы государственной власти, осуществляется их взаимодействие как частей единой власти через систему сдержек и противовесов и гибкий взаимоконтроль.

Принцип законности. Согласно этому принципу административно - правовое регулирование должно быть основано на нормах Конституции и соответствовать законодательству. Как основополагающий принцип юридической науки и правоприменительной практики, законность рассматривают в качестве требования всеобщего уважения к закону и обязательного его исполнения всеми субъектами отношений и требования безусловной защиты и реального обеспечения прав, интересов граждан и охраны правопорядка в целом¹.

По мнению Кудрявцева В.Н., законность – это определенный режим общественной жизни, метод государственного руководства, состоящий в организации законов и других правовых актов².

В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские организации в своей профессиональной деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи.

Действующим законодательством закреплено, что организация охраны здоровья в нашей стране осуществляется тремя системами здравоохранения - государственной, муниципальной и частной, в которых осуществляется реализация прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Реализация права на медицинскую помощь может осуществляться не только в государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, но и путем обращения в частные медицинские организации.

В июне 2002 года Конституционный Суд РФ принял определение, непосредственно затрагивающее вопросы оказания платной медицинской помощи (Определение от 06.06.2002 N 115-О). Правовая позиция Конституционного Суда закрепила положение, в соответствии с которым включение в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства не противоречит части 1 статьи 41 Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает - наряду с положениями других федеральных законов - необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи. В апреле 2002 года Верховный Суд РФ вынес решение, подтверждающее законность и легитимность оказания платных медицинских услуг (решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002-364).

Вместе с тем по-прежнему одной из самых острых и дискуссионных проблем в сфере здравоохранения является взаимодействие частных и государственных медицинских организаций, что подтверждается правоприменительной практикой. В частности, по мнению чиновников Ярославской области, медицинские организации частной формы собственности, не входящие в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и не участвующие в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не обладают правом направления пациентов на плановую госпитализацию в медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы. Факт невозможности получения плановой стационарной помощи пациентом по направлению врача частной медицинской организации подтвержден документами, а именно: Приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 05.05.2014 N 785 "О внесении изменения в Приказ директора департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от 07.08.2013 N 1918 "Об утверждении формы талона-направления"; обращением к руководителю Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ярославской области; обращением к директору департамента здравоохранения и фармации Ярославской области; обращением к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области; заключением Общественной палаты Ярославской области.

На основании правового анализа представленных документов необходимо отметить следующее. Порядок осуществления медицинской деятельности организациями независимо от организационно-правовой формы детально урегулирован действующим законодательством. Обязательным требованием для осуществления медицинской деятельности является наличие лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Факт наличия лицензии на осуществление медицинской деятельности с последующим контролем за соблюдением лицензионных требований в установленном порядке подтверждает легитимность оказания медицинской помощи медицинской организацией любой организационно-правовой формы.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан определены основополагающим Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Основы). Анализ норм последнего позволяет сделать вывод о равенстве правового статуса медицинских организаций вне зависимости от ее организационно-правовой формы при соблюдении всех установленных Законом требований: "медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности" (п. 11 ст. 2 Основ).

Закон также не разграничивает права и обязанности медицинского работника в зависимости от формы собственности медицинской организации, в которой он работает. Основное требование к медицинскому работнику - это наличие документов, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации (ст. 69 Основ).

Следует также подчеркнуть, что все виды контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности также осуществляются вне зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации.

Таким образом, действующим законодательством не закреплены особенности оказания медицинской помощи в зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации.

Не вызывает сомнений, что при соблюдении обязательных требований к осуществлению медицинской деятельности медицинский работник обладает всем спектром полномочий по организации своевременной диагностики и лечения пациента в полном объеме.

Лечащий врач должен организовать своевременное обследование и лечение пациента (п. 2 ст. 70 Основ). В том случае, если лечащий врач объективно определяет отсутствие возможности организовать и (или) предоставить пациенту необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий на амбулаторном этапе, он обязан выдать пациенту направление на госпитализацию в медицинскую организацию.

Таким образом, разграничение правового статуса медицинской организации и медицинского работника в зависимости от организационно-правовой формы является грубейшим нарушением норм действующего законодательства и может повлечь за собой нарушение прав граждан при оказании медицинской помощи с соответствующими юридическими последствиями.

Обращаясь в государственный или муниципальный стационар, пациент имеет на руках направление (медицинское заключение), выданное надлежащим субъектом (врачом частной медицинской клиники) гражданско-правовых отношений, объектом которых является профессиональная медицинская деятельность. Направление содержит обоснование медицинских показаний к проведению определенного объема диагностической и лечебной помощи, и игнорирование его неправомерно, поскольку не существует дискриминационных требований в отношении права на профессиональную деятельность врача определенной системы здравоохранения.

Право граждан по их желанию на получение платных медицинских услуг отражено и в ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В частности, одним из принципов системы охраны здоровья является принцип приоритетности интересов пациента при оказании ему медицинской помощи, который выражается в том числе и в организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени (ст. 6 Основ). Проблема очередей на прием к медицинскому специалисту на сегодняшний день достаточно актуальна, что является в том числе одной из причин получения пациентом медицинской помощи на платной основе. Представляется очевидным, что реализация данного принципа будет нарушена при отказе госпитализировать пациента в стационар по направлению лечащего врача частной клиники, так как пациент вынужден будет обращаться за получением данного направления в поликлинику по месту жительства, отстоять очередь и т.д.

Статьей 11 Основ закреплен принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Отказ в оказании медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям для здоровья и жизни человека, что повлечет за собой наступление юридической ответственности как для медицинской организации, так и для медицинских работников.

Проведенный анализ действующего законодательства, регулирующего правоотношения при оказании медицинской помощи, позволяет сделать следующие выводы.

1. Правовой статус медицинской организации и медицинских работников не зависит от формы собственности медицинской организации. Медицинские организации независимо от форм собственности имеют равные права при осуществлении медицинской деятельности при наличии лицензии, полученной в установленном порядке.

2. Нормативно-правовые акты государственных органов власти субъектов РФ не должны противоречить нормам об охране здоровья, содержащимся в нормативных правовых актах Российской Федерации. В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, применяются нормы федерального законодательства.

3. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица медицинских организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

4. Отказ пациенту в оказании стационарной помощи по направлению врача частной системы здравоохранения противоречит федеральному законодательству, является грубейшим нарушением прав граждан в сфере охраны здоровья и основанием для применения мер юридической ответственности в порядке, установленном действующим законодательством.