1.2. Исторические этапы развития административно-правового регулирования управления здравоохранением

Фактические данные о становлении органов власти, развитии административно-правового регулирования отношений по здравоохранению в России позволили ученым высказывать разные суждения об этапах развития правовой регламентации здравоохранения. Так, Е.И. Караваева указывает на пять этапов – «регламентация врачевания (X–XVII вв.), законодательное регулирование медицины при Петре I, правовая регламентация медицинской помощи с середины XVIII века до 1917 года, законодательная база здравоохранения советского времени и современный период¹.

Недостаток вышеизложенной периодизации заключается в эклектичности научного подхода и смешении оснований для выделения этапов: если первый этап у Е.И. Караваевой подразумевает регулирование процесса «врачевания», то на втором этапе речь идет о регулировании «медицины» (которая, как известно, подразумевает не только практические меры по лечению больных, но и систему научных медицинских знаний). Третий этап критикуемой классификации охватывает регламентацию только «медицинской помощи», а на четвертом и пятом этапе речь идет уже о законодательной базе здравоохранения вообще.

Думается, такой не слишком строгий подход к критериям этапов развития здравоохранения требует уточнений и конкретизации на основе научно достоверных данных о содержании соответствующих периодов истории развития правового регулирования в указанной сфере.

С нашей точки зрения, в истории правового регулирования здравоохранения необходимо выделить три этапа: имперский (дореволюционный), советский (постреволюционный) и российский (современный).

Основанием для выделения этих этапов служит тип и структура власти, а также содержание административно-правового регулирования. Назовем конкретно-исторические особенности административно-правовой регламентации вопросов здравоохранения применительно к этапу, который мы условно назвали имперским (дореволюционным) этапом правового регулирования здравоохранения. На ранних этапах бытия Русского государства и в более позднюю эпоху – эпоху абсолютизма – государство представлял господин (князь, царь, император). Его воля и считалась законом, а действия и какие-либо мероприятия не были связаны нормативными правилами (законодательными установлениями). Как отмечается в литературе, этот период специфичен тем, что «управленческая деятельность осуществлялась без всякого нормативного регулирования... в эпоху монархического абсолютизма не существовало ни сформированной системы разделения властей, ни административно-правового порядка, в рамках которого были бы установлены правовым путем субъективные права индивидуумов по отношению к государственной власти»¹.

У исследователей этого периода истории может сложиться впечатление, что имел место правовой вакуум. Методологически такой вывод является весьма спорным, поскольку само существование институтов власти, институтов государства предопределяет правотворческую активность последних в различных сферах.

Изученные нами памятники права свидетельствуют о том, что если на первых стадиях своего существования (IХ–ХII вв.) Русь как государство действительно не осуществляло активной правотворческой деятельности по вопросам здравоохранения, то в последующем картина изменяется Как отмечается в литературе, «период с XVIII – до начала XX веков, характеризуется коренным преобразованием в жизни Российской империи, в том числе в становлении и развитии системы управления социальными процессами Российского государства в кон- тексте событий, происходящих в эту эпоху, насыщенных радикальными социально-экономическими и политическими переменами в жизни российского общества в условиях абсолютизма»².

Однако в допетровскую эпоху не существовало отдельно созданных институтов, реализующих функции по здравоохранению населения и чья деятельность бы регулировалась административно-правовым порядком.

В Указе от 4 ноября 1715 г. Петр I предписывал в Москве и других городах при церквах строить специальные «гошпитали» для «несчастнорожденных» детей, «чтоб таких младенцев в непристойные места не отметывали, но приносили б к вышеозначенным гошпиталям и клали тайно в окно через такое закрытие, дабы приношенных лиц было не видно... и те гошпитали построить и кормить из губерний из неокладных прибылых доходов...»¹.

Эти правовые решения центральной власти можно рассматривать как первый опыт централизованного административно-правового регулирования вопросов здравоохранения².

В1690 г. был издан указ царей Ивана и Петра Алексеевичей «Об улучшении постановки аптечного и медицинского дела в Аптекарском приказе». В нем отмечалось, что доктора и аптекари не имеют между собой доброго согласия, «безо всякой причины» между ними наблюдаются часто «вражда, ссора, клевета и нелюбовь».

Для наведения должного порядка в медицинском деле и в аптеках указ предписывал каждому доктору и аптекарю принимать присягу и клятву. Возникает вопрос: осуществлялась ли центральной властью административно-правовая регламентация деятельности больниц, иных вопросов медицины и здравоохранения? На этот вопрос следует ответить отрицательно по той причине, что больницами в России начиная с XI в., традиционно занималась Православная Церковь. «Церковь на Руси, – писал В.О. Ключевский, – ведала тогда не только делом спасения душ: на нее возложено было много чисто земных забот, близко подходящих к задачам государства. Она является сотрудницей и нередко даже руководительницей мирской государственной власти в устроении общества и поддержании государственного порядка».

Важным направлением правовой регламентации вопросов здравоохранения на этом этапе стали правовые решения, которые принимала центральная власть по борьбе с частыми «моровыми поветриями», т. е. эпидемиями, которые практически каждое десятилетие распространялись на территории Русского государства. Органы государства принимали (по рекомендации докторов Аптекарского приказа) надлежащие правовые акты, содержащие рекомендации и приказы о соответствующих мерах по здравоохранению. Проведением основных противоэпидемических мер в XVI-XVII вв. ведал прежде всего сам царь, издававший основные указы, и воеводы – представители царя на местах. Однако наряду с правовыми средствами и организационными мероприятиями, нередко предлагались иррациональные меры религиозного характера (крестные ходы, посылки креста со святыми мощами, молебны и пр.). Как пишут Д. Галлиган, В.В. Полянский, Ю.Н. Старилов для науки административного права одним из основных является вопрос об организации административных установлений (учреждений) в сфере внутреннего управления (их природа, формы устройства, отношения) а также деятельность административных учреждений по формальному применению административно-правовых норм (формы управления)¹.

С этой точки зрения можно заключить, что деятельность государства в петровскую эпоху в сфере здравоохранения имела характер первых начинаний, выражающихся в создании не имевших аналогов первых центральных органов управления здравоохранением (Аптекарский приказ) и издания царских указов и распоряжений по отдельным вопросам здравоохранения – прежде всего здоровья царской семьи, приближенных царя. В редких случаях издаваемые указы затрагивали население в целом.

Поэтому можно сделать вывод, что административно-правовое регулирование этого периода имело, все же, асистемный характер и не преследовало целей по формированию отдельной отрасли управления здравоохранением. Этот вывод подтверждают другие данные, характеризующие административно-правовое развитие сферы здравоохранения на более поздних этапах.

В 1721 г. создается Медицинская канцелярия – преемница Аптекарского приказа. В 1763 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию во главе с президентом – не врачом. 7 (18) ноября 1775 г. императрицей Екатериной II было издано «Учреждения для управления губерний Российской империи», в соответствии с которым в 1775-1785 гг. была проведена кардинальная реформа административно-территориального деления Российской империи.

В губерниях были созданы Приказы общественного призрения.

С 1763 г. по 1803 г. центральным учреждением медицинского управления становится Медицинская коллегия. В 1797 г. был принят закон «Об учреждении медицинских управ», в соответствии с которым в качестве «блюстителя здравия всей губернии» открывались больницы в уездных городах. Управам поручалось «что нужно учредить и устроить для пользования повсеместно больных как со стороны врачевания, так и содержания оных».

С упрочением абсолютной монархии формируется благотворительное движение в сфере здравоохранения, что говорит о снижении удельного веса административно-правовых распоряжений.

В период всего XVIII века милосердие и благотворительность постепенно принимали организованные формы.

В начале XIX в. по примеру стран Западной Европы в России произошла реформа государственного аппарата, которая привела к созданию министерств по различным отраслям народного хозяйства.

За 10 лет (1826 -1836 гг.) было принято 198 указов, положений, правил и других нормативных документов, касающихся финансов, ведения документации, управления учреждениями приказов общественного призрения¹.

В 60-х годах XIX в. была впервые в мире организована система оказания медицинской помощи сельскому населению – земская медицина.

В своем развитии земская медицина прошла 2 периода.

I период развития земской медицины начался в 1864 г. Сложилась разъездная система оказания медицинской помощи.

II период развития земской медицины начался в 90-е годы XIX века. Разъездная система сменяется стационарной, при которой врач был прикреплен к определенному медицинскому учреждению.

В июне 1912 г. третья Государственная Дума принимает пакет законов об обеспечении рабочих в связи с несчастными случаями и по болезни, что же касается обеспечения по старости и инвалидности, то такие положения так и остались на стадии обсуждения. Закон от 23 июня 1912 г. закрепил уже сложившуюся к тому времени практику страхования рабочих и привнес новый элемент обязательности и государственного контроля.

Также Правительством был принят закон «О страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев»². Принятый закон был несовершенен. Система страхования распространялась только на рабочих, а их в России было немного. Кроме того, закон не распространялся на Сибирь, Дальний Восток и Туркестан. В общем, приблизительно только 25% рабочих подлежало страхованию.

После февральской революции 1917 г. была попытка улучшить систему страхования рабочих. Закон от 17 июня 1917 г. вводил ряд нововведений и, прежде всего, предусматривал распространение страхования на все отрасли промышленности и на широкие слои рабочих². Однако кардинально ничего нового принято не было.

В дальнейшем Октябрьская революция 1917 года положила конец всем новациям в деле общественно-государственного страхования, поискам оптимальной системы медицинского обслуживания населения.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что административно-правовое регулирование сферы здравоохранения в России с начала становления государственности вплоть до 1917 г. сопровождалось возрастанием значимости правовых регуляторов с одновременным возрастанием роли социальных институтов в деле оказания медицинской помощи.

Переход к рыночной экономике затронул все без исключения сферы жизни нашего общества, исключением не стала и медицинская. Последствия изменений, прошедших в 1991 году прямым образом повлияли на формирование той медицины, которую мы видим сейчас. Поэтому действительно важно понимать и осознавать все те действия, которые были предприняты, чтобы в будущем не совершать ошибок прошлого.

При изучении данного периода времени (1990-е), его можно подразделить на две части: до и после принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской федерации». Соответственно наблюдалась неразбериха вследствие перехода от государственной централизованной медицины к государственному медицинскому страхованию. При этом на фоне экономического кризиса, наблюдалось снижение финансирования здравоохранения страны, которое к тому же осуществлялось по остаточному принципу. Объем государственного финансирования здравоохранения в переходный период уменьшился в 1998 г. по сравнению с 1991 г. в сопоставимом выражении на 33%. На период 1998 года фактические расходы на здравоохранение составляли только 53% от необходимой суммы. В 1990 году на здравоохранение выделялось 2,35% от ВВП.

Реформа 1991 года не привела к каким-либо значительным изменениям и не позволила сохранить уровень здравоохранения на должном уровне. В связи с уменьшением финансирования уменьшалось и количество коек, так как происходило сокращение строительства больниц и не поддерживалась сеть лечебных учреждений, созданных до 1990г. Если в 1989 г. на 10 тыс. населения РСФСР имелось 138,7 больничных коек, то в 1994 г. их осталось 127,4, а в 2000 г. всего 115,9. Сокращение больничных коек и больниц в большей степени сказалось на жителях сельских районов. Имеются не только негативные, но и положительные изменения. Так, каждый год с 1998 года Правительством Российской Федерации принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая обеспечивается за счет средств бюджетной системы страны.

Принятие в 2005 году национального проекта «Здоровье» (стартовал 1 января 2006 г), в котором модернизация здравоохранения получила финансовую и организационную поддержку. Выделены цели развития здравоохранения: прекращение убыли населения, снижение общего коэффициента смертности, прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020го; увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет; снижение общего коэффициента смертности до 10; снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми; снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6; увеличение доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации. В 2015 году на здравоохранение выделилось 3,4% от ВВП.