2.2. Содержание административно-правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения

Согласно ст. 14 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ, к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся:

1) проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья;

2) защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья;

3) управление федеральной государственной собственностью, используемой в сфере охраны здоровья;

4) организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;

5) организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора;

6) реализация мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах; и др.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относятся, в том числе организация и осуществление контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением требований технических регламентов в сфере охраны здоровья.

Так, Закрытое акционерное общество «Биосвязь» обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (далее - Отдел) об оспаривании предписания от 24.09.2015 № 78-954/15 об устранении нарушений.

Решением суда первой инстанции от 16.02.2016 (судья Ресовская Т.М.) заявленное Обществом требование удовлетворено; предписание Отдела признано незаконным.

Постановлением апелляционного суда от 24.06.2016 указанное решение отменено, в удовлетворении заявления Общества отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на неправильное применение апелляционной инстанцией норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, просит постановление отменить.

Законность обжалуемого судебного акта проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела и установлено судами двух инстанций, на основании приказа от 11.09.2015 № П78-954/15 в отношении Общества Отдел провел проверку с целью выполнения Обществом ранее выданного предписания от 22.01.2015.

В ходе проверки было установлено, что Общество предписание от 22.01.2015 не выполнило.

По результатам проверки 24.09.2015 составлен акт № П78-954/15, а также выдано Обществу новое предписание № 78-954/15.

Названным предписанием предложено в срок до 30.11.2015 не допускать обращение незарегистрированных медицинских изделий.

Общество не согласилось с предписанием Отдела и обратилось с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что Отделом не доказано, что реализуемый Обществом программно-индикаторный комплекс «АБИЛИТОН» является медицинским изделием, в связи с чем требования Общества удовлетворил в полном объеме.

Апелляционная инстанция не согласилась с данным выводом и отменила решение суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела, проверив правильность применения апелляционной инстанцией норм материального права, не находит оснований для удовлетворения жалобы ввиду следующего.

Суд апелляционной инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, в том числе экспертное заключение № 15/06-01 МЗ, выполненное экспертом Логиновым А.В.; паспорт и руководство по эксплуатации программно-индикаторного тренажера комплекса «АБИЛИТОН», пришел к выводу о том, что прибор предназначен для диагностики, мониторинга состояния организма человека, с целью получения информации о его состоянии и дальнейшей коррекции, которая, по сути, является формой воздействия на проблемные зоны, то есть имеет место принцип обратной связи: получение информации и воздействие на орган с целью улучшения его показателей, что присуще медицинскому изделию.

Также апелляционная инстанция указала, что названный комплекс поставляется Обществом в детские сады Пушкинского района в качестве изделия медицинского назначения на основании государственных заключенных контрактов.

Суд апелляционной инстанции пришел к правильному выводу о том, что Отдел применительно к части 5 статьи 200 АПК РФ доказал правомерность принятого предписания от 24.09.2015 № 78-954/15¹.

Организация, обеспечение и осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора относятся к полномочиям федеральных органов государственной власти; помещения, сооружения, здания, оборудование, транспортные средства и другое имущество, используемое органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и учреждениями, обеспечивающими их деятельность, для выполнения возложенных на них задач, находятся в федеральной собственности и передаются данным органам и учреждениям в пользование на праве хозяйственного ведения или оперативного управления.

Так, как следует из материалов дела, Учреждение осуществляет пользование спорными помещениями на основании договора аренды от 26.08.1991 № 00-000671 (10), заключенного с Комитетом.

Распоряжением мэра Санкт-Петербурга от 17.09.1991 № 423-р «О реорганизации Государственной санитарно-эпидемиологической службы Санкт-Петербурга» спорные помещения должны быть переданы на баланс Городскому центру государственного санитарно-эпидемиологического надзора в связи с формированием Государственной санитарно-эпидемиологической службы РСФСР. Данное распоряжение не было исполнено.

Управление 16.09.2013 обратилось к Комитету с письмом № 5186-13, в котором просило рассмотреть вопрос о передаче из государственной собственности Санкт-Петербурга в собственность Российской Федерации спорных помещений в соответствии с частью 11 статьи 154 Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (далее - Закон № 122-ФЗ).

Письмом от 01.11.2013 № 28992-8 Комитет отказал в передаче спорных помещений, поскольку они не сформированы и не прошли кадастровый учет, их передача в федеральную собственность из собственности Санкт-Петербурга невозможна.

Управление, считая, что спорные помещения в силу закона относятся к собственности Российской Федерации, обратилось в арбитражный суд с настоящим иском об обязании передать спорное имущество из одного уровня собственности в другой.

При удовлетворении исковых требований суды первой и апелляционной инстанций правомерно исходили из следующего.

Порядок передачи имущества из муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации в федеральную собственность в результате разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления регламентируется Закон№ 122-ФЗ.

Суды первой и апелляционной инстанций установили, что спорные помещения не могут находиться в государственной собственности Санкт-Петербурга ввиду того, что они используются с 1991 года федеральным учреждением, обеспечивающим деятельность Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на территории Санкт-Петербурга, являющегося федеральным органом исполнительной власти, и необходимы для осуществления полномочий Российской Федерации в сфере федерального государственного санитарно-эпидемиологический надзора.

Суды также руководствовались положениями пункта 5 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и пункта 1 статьи 48 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Причины, по которым Комитет отказал в передаче спорного имущества, суды посчитали необоснованными.

Включение здания, в котором находятся спорные помещения, в примерный перечень зданий и земельных участков для размещения объектов гостиничной инфраструктуры не является обстоятельством, исключающим передачу спорных помещений в федеральную собственность¹.

К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся:

1) проведение единой государственной политики в сфере здравоохранения, разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реализация мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию медицинской помощи, организации медицинской деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и тканей человека, в том числе с донорством органов и тканей в целях трансплантации (пересадки), санитарно-гигиеническому просвещению;

2) установление требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

3) координация деятельности в сфере охраны здоровья федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, субъектов государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения и частной системы здравоохранения;

4) утверждение порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации;

5) утверждение соответствующей номенклатуры в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников, специальностей специалистов, имеющих медицинское и фармацевтическое образование); и др.

Далее проведем анализ принятого в первом чтении Федерального закона об установлении административной ответственности за совершение правонарушений в сфере здравоохранения.

Государственной Думой РФ в первом чтении принят Федеральный закон "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения", внесенный Правительством РФ. В нем предлагается установить административную ответственность за ряд нарушений требований федерального законодательства в сфере здравоохранения. В Пояснительной записке к законопроекту отмечается, что нарушения, за которые планируется установить ответственность, могут оказывать влияние на правильную оценку эффективности и безопасности лекарственных препаратов, нарушать права граждан в сфере охраны здоровья, в том числе создавать угрозу причинения вреда здоровью и жизни граждан.

Предполагается, что введение новых составов административных правонарушений и усиление административной ответственности за правонарушения, уже перечисленные в КоАП РФ, повысит эффективность и результативность контрольно-надзорной деятельности Росздравнадзора. Ожидается, что принятие закона будет способствовать лучшему выявлению нарушений качества и безопасности медицинской деятельности <2>.

Следует обратить внимание, что за ряд правонарушений к ответственности предполагается привлекать не только должностных лиц медицинских организаций или медицинскую организацию, но и медицинских работников, не являющихся должностными лицами. Кратко остановимся на некоторых предлагаемых формулировках, далее выделенных в тесте:

- ст. 6.35 КоАП РФ - предлагается установить ответственность за нарушение медицинским работником, медицинской организацией установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации порядков проведения медицинских экспертиз, за исключением экспертизы качества оказания медицинской помощи, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, за исключением случаев, предусмотренных статьей 11.32 Кодекса об административных правонарушениях.

Эту формулировку нельзя назвать удачной с точки зрения юридической техники, т.к. в одном предложении содержится два исключения одного из другого, поэтому понять, что откуда исключается, практически невозможно;

- ст. 6.36 КоАП РФ - предлагается установить ответственность за несоблюдение ограничений, налагаемых в соответствии с законодательством Российской Федерации на медицинских работников, руководителей медицинских организаций, фармацевтических работников и руководителей аптечных организаций при осуществлении ими профессиональной деятельности. Перечень ограничений установлен ст. 74 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан". Но в статье речь идет об индивидуальных запретах, налагаемых на медицинских, фармацевтических работников и руководителей организаций в процессе их профессиональной деятельности. Авторы проекта нового закона пошли дальше и в санкциях ст. 6.36 КоАП РФ предлагают установить ответственность не только для лиц, перечисленных в ст. 74, но и для юридических лиц. При чем здесь юридическое лицо, если запреты наложены на деятельность индивидуальных субъектов? Используя этот подход, можно предложить привлекать к ответственности за нарушение Правил дорожного движения (например, за превышение скорости) водителем, управляющим транспортным средством, принадлежащим организации, с которой он состоит в трудовых отношениях (например, той же станции скорой медицинской помощи), не только нарушителя, но и руководителя организации и организацию в целом. Полагаем, что к ответственности за несоблюдение ограничений, налагаемых на медицинских, фармацевтических работников, руководителей медицинских и фармацевтических организаций, должны привлекаться конкретные физические лица. Юридические лица за совершение таких правонарушений их сотрудниками привлекаться к ответственности не должны;

- ст. 6.39 КоАП РФ - предлагается установить ответственность за нарушение медицинским работником утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в осуществляющих медицинскую помощь организациях и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния. Следует отметить несоответствие данной формулировки содержанию п. 11 ст. 2 ФЗ РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которому медицинские организации осуществляют не медицинскую помощь, а медицинскую деятельность;

- ст. 6.40 КоАП РФ - предлагается установить ответственность за осуществление медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением требований, предусмотренных лицензией на медицинскую деятельность и лицензией на фармацевтическую деятельность, а во второй части предлагается установить ответственность за то, что такая деятельность осуществляется с грубым нарушением требований лицензии. Предлагаемая формулировка вообще не соответствует положениям ФЗ РФ "О лицензировании отдельных видов деятельности", т.к. лицензия не содержит каких-либо требований. Лицензия - это разрешение. Требования к лицензированию установлены Положениями, принимаемыми по каждому конкретному виду деятельности, названному в Законе "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Судя по тексту статьи, предполагается, что субъектами этого административного правонарушения, кроме должностных лиц, юридических лиц, ИП, являются и физические лица. По-видимому, речь идет о медицинских и фармацевтических работниках. Не останавливаясь детально на каждом пункте Положений о лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности¹, отметим, что данными документами предъявляются требования к соискателю лицензии и лицензиату, и именно они, а не непосредственный работник, могут эти требования нарушить. Например, требования к помещению, оборудованию, квалификации не может нарушить фармацевтический работник, а значит, физическое лицо не может быть субъектом ответственности за совершение правонарушения, указанного в этой статье.

В подп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности установлено лицензионное требование к лицензиату: соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Но в соответствии с анализируемым нами законом, в ст. 6.34 КоАП РФ также предлагается установить ответственность за нарушение порядков оказания медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в части несоблюдения установленных ими обязательных требований и предполагается, что субъектом этого правонарушения может стать только должностное лицо, ИП или юридическое лицо. Возникает вопрос: по какой из статей КоАП РФ необходимо привлекать к ответственности в случае нарушения порядка оказания медицинской помощи, по ст. 6.40 - за осуществление "медицинской и фармацевтической деятельности с нарушением требований, предусмотренных лицензией", или по ст. 6.34 - за нарушение порядков оказания медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти?

- ст. 14.4-2 предлагается усилить ответственность за нарушение установленных Правил оптовой торговли лекарственными средствами и порядка розничной торговли лекарственными препаратами для должностных лиц, юридических лиц, ИП, а также для граждан. Действительно, в Российской Федерации действуют Правила оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения¹. В п. 2 Правил сказано, что они являются обязательными для всех организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности при осуществлении оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения. Далее содержатся требования, соблюдать которые должна организация, осуществляющая оптовую торговлю лекарственными средствами, а не отдельный сотрудник.

Розничная торговля лекарственными препаратами осуществляется, как указано в ст. 55 ФЗ РФ "Об обращении лекарственных средств", "аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями". Согласно требованиям Гражданского кодекса договор купли-продажи заключается с продавцом, в роли которого выступают все перечисленные выше лица, а не с конкретным сотрудником.

В п. 1 "Правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения" (далее - Правила аптечной практики)² указано, что этим документом устанавливают требования к осуществлению розничной торговли аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность. В Правилах отмечается, что выполнение положений осуществляется как руководителем субъекта розничной торговли лекарственными препаратами, так и конкретными работниками, указывается на необходимость повышения персональной ответственности. Из анализа содержания Правил, видно, что они призваны повысить роль, значение и ответственность руководителя субъекта розничной торговли лекарственными препаратами, т.е. заведующего аптечной организацией, который должен надлежащим образом организовать работу аптеки.

Приказ вступил в силу с 1 марта 2017 г. и, по нашему мнению, на данном этапе необходимо не усиливать ответственность в сравнении с уже установленной, а собрать определенную статистику по динамике количества выявленных нарушений порядка розничной торговли лекарственными препаратами до и после принятия Правил. Вопрос о необходимости усиления ответственности, полагаем, актуален только в том случае, если сами руководители не смогут изменить ситуацию к лучшему, и количество выявляемых нарушений будет по-прежнему значительным.

С 1 марта 2017 г. также вступили в силу Правила надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения¹ (далее - Правила хранения и перевозки). В п. 3 документа установлено, что руководитель субъекта обращения лекарственных препаратов обеспечивает реализацию комплекса мер, направленных на соблюдение Правил его работниками. Осуществляться это должно путем разработки комплекса мер, направленных на соблюдение работниками системы контроля качества хранения и перевозки лекарственных препаратов. В Правилах хранения и перевозки указано, что в организации должна быть определена ответственность работников субъекта обращения лекарственных препаратов за нарушение требований, установленных этими Правилами, и стандартных операционных процедур. Таким образом, в документе речь идет о необходимости установления и применения дисциплинарной ответственности к сотрудникам, нарушившим установленный порядок, применен другой подход к субъектам ответственности в аптечной организации.

Кроме того, в свете вновь принятых Правил аптечной практики и Правил хранения и перевозки актуальным становится вопрос, возможно ли привлечение к административной ответственности по ст. 14.4.2 за нарушение установленных правил оптовой торговли лекарственными средствами и порядка розничной торговли лекарственными препаратами физического лица, как это указано в статье сейчас. В настоящее время правила оптовой торговли лекарственными средствами не разработаны, а Правила надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения распространяют свои требования на производителей, организации оптовой и розничной торговли лекарственными препаратами. В последнем документе указывается, что эти Правила должны соблюдаться юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, а не лицами, участвующими в обращении лекарственных средств. Поэтому субъектом ответственности в этом случае должно выступать юридическое лицо или должностное лицо, но никак не работник.

Полагаем, что для упорядочения законодательства об административных правонарушениях необходимо определить концепцию его дальнейшего развития. Выбирая в качестве цели индивидуализацию ответственности физических лиц, виновных в совершении правонарушения, необходимо исключить юридическое лицо из субъектов ответственности по ряду рассмотренных выше статей. В этом случае сократится размер собираемых штрафов. Если целью обсуждаемого закона является повышение собираемости штрафов, то субъектом административных правонарушений должны быть юридические лица.

Резюмируя изложенное, полагаем, что анализируемый проект Федерального закона подготовлен крайне небрежно, без согласования как с уже действующими и основополагающими нормативными актами (например, с ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан"), так и с другими документами, которые готовились во время его разработки. Закон нуждается в существенной доработке и приведении в соответствие с действующими ныне документами.

Не вызывает сомнений, что жизненно важные вопросы любого человека, особенно касающиеся семейных и трудовых отношений, охраны и сбережения здоровья, являются не просто первостепенными и архиважными, они, как правило, способны легко вызывать излишние человеческие эмоции. Видимо, по данной причине перечисленные сферы нередко сопровождаются недовольством людей и характеризуются высоким уровнем конфликтности.

На этом основании вполне оправданно в литературе уделяется внимание исследованиям по взаимодействию пациента и медицинского работника. Конфликты между указанными субъектами отношений сегодня по-прежнему остаются одной из сложных проблем в широком спектре правоотношений, возникающих в области здравоохранения. В основе таких конфликтов лежат столкновения взглядов, интересов и целей, а также способов их достижения. Нередко именно ненадлежащее оказание медицинской помощи (в его субъективной интерпретации) становится причиной конфликта, инициируемого пациентом, что, как одна из сложных проблем, нуждается в своем адекватном разрешении.

Останавливаясь подробно на обозначенных вопросах, обратимся к Конституции РФ. Как известно, в ст. 7 Основного Закона наше государство провозгласило себя социальным, направив политику среди прочего на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человеку, одновременно предоставляя определенные гарантии социальной защиты. В частности, в ст. 41 гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь в качестве неотъемлемого конституционного права граждан. При этом в ст. 45 закрепляется право каждого защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом, включая распространенную на сегодняшний день судебную защиту (ст. 46).

В то же время намеренно оставленный законодателем открытым перечень способов защиты прав предоставил россиянам новые возможности в свете принятия Федерального закона от 27.10.2010 N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)"¹. В настоящее время медиация постепенно приобретает востребованность как способ защиты прав. Тернистый путь ее становления как социального института в стране подтверждается слабым общественным пониманием, в т.ч. со стороны медицинского сообщества, и, как следствие, медленным развитием.

В рамках научного поиска эффективного способа преодоления конфликтов в сфере здравоохранения в современной специальной литературе можно встретить два основных мнения. Первое основано на необходимости наиболее глубокого изучения судебного способа разрешения споров, возникающих в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи², в связи с чем приоритет отдается защите прав в суде по сравнению с существующими альтернативными способами защиты.

Другой же научный взгляд сводится к тому, что система здравоохранения нуждается в медиации. В частности, такая позиция обосновывается в ряде работ у Ц.А. Шамликашвили, П.Б. Поликарпова и Д.А. Чхартишвили. Кроме того, следует заметить, что такая необходимость нередко находит свое подтверждение в результатах социологических опросов, свидетельствующих о готовности медицинских работников применять медиацию. Информацию о возможностях применения медиации в сфере здравоохранения и в спорах между врачами и пациентами можно встретить на официальных сайтах различных центров медиации и права, функционирующих в субъектах РФ. Дополнительно могут проявлять инициативу медицинские сообщества, к примеру, при НП "Медицинская Палата Ульяновской области" создан Центр медиации (досудебного урегулирования споров).

Таким образом, становится очевидной социальная потребность в расширении и конкретизации сфер применения института медиации в отличие от законодательной позиции, отраженной в ст. 1 анализируемого Закона. А это, в свою очередь, позволяет говорить о перспективности применения медиации в сфере регулирования различных общественных отношений, и здравоохранение является "молодой" сферой для деятельности медиаторов.

Несмотря на то что Законом предусмотрена непрофессиональная медиация, представляется, что в силу специфики и сложности споров и конфликтов, вытекающих из профессиональной медицинской деятельности, по силам это будет профессиональному (обученному по специальной программе) медиатору, желательно - с глубокими знаниями в области медицинской конфликтологии.

В современности в медицинских организациях чаще всего интуитивно используют отдельные медиативные технологии, не прибегая к профессиональной помощи медиатора. Так, популярным является заключение так называемого "мирового соглашения" между недовольным пациентом и медицинской организацией в лице врача, который оказал платную медицинскую услугу. Однако примирение примирению рознь. Суть названного соглашения, нередко заключаемого в медицинской практике, сводится к тому, что пациенту возвращаются денежные средства, как правило, в полном объеме, потраченные им на услугу, которую он счел некачественной. В свою очередь пациент представляет заявление о том, что он не имеет претензий к медицинской организации, в которую обратился, и к врачу, непосредственно оказавшему ему услугу.

Однако такая практика имеет явно узкую сферу применения (например, в стоматологии или косметологии)¹. При этом в частных узкопрофильных клиниках не всегда имеются соответствующие финансовые возможности для реализации подобных соглашений. Впрочем, как и в государственных или муниципальных медицинских организациях, имеющих известные трудности с выплатой компенсации пациенту без судебного решения, что подтверждается анализом практики².

Думается, что описанная ситуация "квазипримирения" вообще не имеет ничего общего с медиацией, закрепленной в Законе о медиации в аспекте ее реализации посредством медиатора в роли посредника. Более того, такая "лжемедиативная" практика является в определенной степени порочной, поскольку способна усилить потребительский экстремизм и злоупотребления правами пациентов. Ведь в данной ситуации каждая из сторон осталась по-своему недовольной. Пациент не получил услугу надлежащего качества, на которую рассчитывал, обращаясь в медицинскую организацию, а врач бесплатно ее пациенту предоставил, понеся при этом определенные затраты времени и сил, не говоря уже о затратах на материалы и прочие расходы, фактически понесенные организацией. Вряд ли пациент пожелает вновь обратиться за медицинской помощью в это же учреждение и даст положительные рекомендации о нем и о враче своим знакомым и родственникам, скорее, в реальности даже станет источником "антирекламы" для данной организации. Равно как и пациент запомнится медицинскому персоналу не с лучшей стороны.

Как видно, по сути и своей природе подобного рода "сделки" являются лишь быстрым способом для расставания в конфликте, но без его конструктивного разрешения и без эффекта его взаимовыгодного урегулирования, а, следовательно, и без удовлетворенности сторон совместно принятым решением по результатам заключенного соглашения, что является немаловажной характеристикой легитимной медиации.

Безусловно, каждая конфликтная ситуация уникальна и имеет свои особенности. В силу этого и не существует универсальных приемов, способов и алгоритмов, позволяющих ее урегулировать. Это требует индивидуальных подходов к каждой жизненной ситуации с учетом потребностей и интересов обеих сторон в конфликте. Однако сделать это самим сторонам, даже основываясь на современных технологиях, как предлагается авторским коллективом¹, совсем не просто. И связано это по меньшей мере с двумя причинами: обоюдной высокой эмоциональной напряженностью в силу личной заинтересованности, а равно отсутствием необходимой компетенции и навыков по регулированию споров и конфликтов. В этой связи представляется затруднительным спорящим сторонам самостоятельно реализовывать рекомендуемый в этих случаях порядок действий, направленный на выбор оптимальной тактики поведения с целью погашения конфликта, ориентируясь на снятие психологической и социальной напряженности, проявляя склонность к компромиссам и т.д. Здесь целесообразна добровольная переадресация сторонами управления конфликтом компетентному лицу - медиатору с целью его продуктивного урегулирования в порядке, установленном Законом о медиации.

Гипотетически в основу медиативного соглашения (в зависимости от целей и интересов спорящих сторон) могут быть положены одно или несколько следующих возможных условий: о выплате пациенту компенсации морального вреда в размере согласно договоренности сторон; бесплатное либо с частичной оплатой оказание медицинской услуги надлежащего качества другим медицинским работником этой же организации; предоставление иной дополнительной услуги, в которой нуждается и на которую согласен пациент, на льготных условиях и др. Содержание каждого медиативного соглашения зависит исключительно от конкретных договоренностей сторон и актуальности для них тех или иных условий, перечислить которые в исчерпывающем виде не представляется возможным.

Так, согласно пп. 9 п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

В. обратился в Смольнинский районный суд Санкт-Петербурга с иском к ответчикам о взыскании компенсации морального вреда в размере 10 000 000 рублей.

В обоснование своих требований, указал, что в январе 2015 года обратился за медицинской помощью в Государственное учреждение Здравоохранения "Городская поликлиника N 38", однако, ему было отказано в оказании медицинской помощи, в связи с чем полагает, что его права были нарушены и с ответчиков подлежит взысканию компенсация морального вреда.

Решением Смольнинского районного суда Санкт-Петербурга от 19 декабря 2016 года в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе истец просит решение суд отменить, считая его незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального и процессуального права.

Представители Санкт-Петербургского Государственного учреждения Здравоохранения "Городская поликлиника N 38", Закрытого акционерного общества "МАКС-М", в заседание судебной коллегии не явились, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, доказательств уважительности причин неявки в суд не представили /л.д. 131-133/.

Судебная коллегия, изучив материалы дела, выслушав объяснения явившегося участника процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы, приходит к следующему.

Как следует из пояснений истца, в январе 2015 года почувствовал себя плохо, посетил участкового врача, который дала ему направление к гастроэнтерологу, однако, талоны на прием к указанному специалисту отсутствовали, в связи чем он вынужден был обращаться с жалобами в соответствующие организации, в том числе в отдел здравоохранения района, в Комитет по здравоохранению к начальнику отдела по организации амбулаторной помощи Б., который ему сообщил о том, что талоны имеются и истец получил талон к гастроэнтерологу на 27 апреля 2015 года. На приеме в указанную дату, гастроэнтеролог П. дала истцу таблетки, назначила прием на 07 мая 2015 года, выдала свой талон с указанием времени с 09 до 12, но в назначенный врачом день не смог попасть на прием ввиду очереди пациентов и перерыва в работе врача на 45 минут, прием назначен на 12 мая 2015 года.

Как следует из представленных ответчиками документов, в том числе и копии амбулаторной карты истца, бригадой отделения скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 38" 10.04.2015 был обслужен вызов на дом к истцу. Врачом скорой неотложной помощи К. проведен осмотр, установлен диагноз острого заболевания, даны рекомендации по лечению и направлен активный вызов участкового врача терапевта для осмотра 11.04.2015.

11.04.2015 участковый терапевт Ш. для уточнения удобного для истца времени посещения позвонила истцу по телефону с приглашением на прием, однако, от осмотра врача истец отказался.

14.04.2015 истец посетил участкового врача Ш. на амбулаторном приеме в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Городская поликлиника N 38". Врачом уточнен диагноз заболевания истца, и было выдано направление на плановую консультацию врача-гастроэнтеролога.

Из талона амбулаторного пациента усматривается, что В. был записан на плановую консультацию врача-гастроэнтеролога П. на 27 апреля 2015 года, так как запись на более ранний период была уже заполнена.

27 апреля 2015 года истец получил консультацию врача-гастроэнтеролога П., которым был установлен диагноз <...>, назначено дополнительное обследование, определена дата повторной явки - 12 мая 2015 года.

В ходе повторной консультации 12 мая 2015 года врач-гастроэнтеролог П. отметила, что истец не в полном объеме выполнил назначения врача, на 21 мая 2015 года назначена повторная явка.

В назначенный день к врачу-гастроэнтерологу П. истец не обратился, в связи с чем в адрес истца был направлен активный вызов в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника N 38".

Проанализировав фактические обстоятельства дела, установленные на основании представленных доказательств, в совокупности, руководствуясь ст. ст. 1064, 1068, 1099, 150, 151, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 2, 19, 37, 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснениями Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда", суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что причинная связь между действиями (бездействием) ответчиков и заявленными истцом последствиями не установлена, отсутствуют доказательства, свидетельствующие о противоправности поведения ответчиков, а также наличие причинно-следственной связи между указанными истцом действиями (бездействием) ответчиков и наступившими для истца указываемыми им последствиями в виде морального вреда, в связи с чем отсутствует совокупность условий для наступления приведенного вида ответственности, и как следствие отсутствуют правовые основания для взыскания с ответчиков в пользу истца денежной компенсации морального вреда.

С указанным выводом судебная коллегия соглашается.

Суд первой инстанции обоснованно не усмотрел правовых оснований для удовлетворения исковых требований, поскольку обстоятельства, на которых основаны его требования, не нашли своего подтверждение в ходе судебного разбирательства и были опровергнуты ответчиком.

При этом все изложенные в решении суда выводы достаточно подробно им мотивированы и основываются на исследованных в судебном заседании доказательствах, которым суд дал надлежащую, отвечающую правилам ст. ст. 67, 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и правильную по существу правовую оценку.

Исходя из оснований и предмета иска судом исследованы обстоятельства оказания истцу ответчиком медицинских услуг, при этом доказательств, что истцу было отказано в оказании медицинской помощи не представлено.

Кроме того, как правильно определил суд первой инстанции, истцом не указано на нарушение ответчиками при оказании ему медицинских услуг каких-либо прав, предусмотренных перечнем прав пациента при оказании ему медицинской помощи, определенным ст. 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которое повлекло причинение истцу морального вреда.

Довод истца о том, что вследствие отказа ему в медицинской помощи, он стал инвалидом не может быть принят во внимание судебной коллегией, поскольку отсутствуют доказательства, подтверждающие данное обстоятельство¹.

Итак, медицинское право не стоит на месте, развивается, так же как со временем меняется медицинская практика. Институт медиации - относительно новый междисциплинарный правовой институт, имеющий социально-полезную направленность. И введение медиации в нашей стране прежде всего связано с его социальным назначением: установление "худого мира" всегда лучше "доброй войны".

В этой связи эффективность применения медиации не вызывает сомнений. Более того, отдельные специалисты, рассуждая на данную тему, приходят к мнению о том, что медиация "лежит в основе формирования пациенториентированной системы здравоохранения, нацеленной на повышение качества оказания медицинской помощи при соблюдении и защите прав пациентов и медицинских работников"². Дополняя, следует заметить, что медиация имеет неоспоримое преимущество по сравнению, например, с судебным способом. Оно заключается в сохранении конфиденциальной информации, связанной с конфликтом, а также имиджа медицинской организации и деловой репутации врача, если это потребуется. С учетом современной прозрачной судебной системы при обращении в суд обеспечить это по общему правилу невозможно.

Кроме того, сравнивая медиацию с защитой права в судебном порядке, нельзя не заметить принципиальное сущностное отличие между ними, способное привести к решающему выбору спорящих сторон и предпочтению процедуры медиации. В суде правовой спор рассматривается по существу и разрешается исключительно с точки зрения буквы закона и системного толкования действующего российского законодательства, в итоге судебное решение может не устроить по каким-то позициям как истца, так и ответчика, причем зачастую по разным причинам. Цель же процедуры медиации, как указано в ст. 2 Закона о медиации, заключается в урегулировании спора, в т.ч. возникшего между пациентом и врачом. При этом медиатор не разрешает спор с правовых позиций, не выясняет, кто прав, кто виноват; его задача сводится к определению истинных потребностей и интересов сторон в конфликте, а также оказанию содействия сторонам для принятия ими решения. Таким образом, медиатор лишь руководит процедурой, профессионально управляет конфликтом, но ни в коем случае не принимает решения в вопросе исхода конфликта. Медиативное соглашение как итоговый документ в процедуре медиации может быть взаимовыгодным только при его добровольном и самостоятельном принятии спорящими сторонами. И эти обстоятельства, по идее законодателя, должны непосредственно приводить стороны к исполнению медиативного соглашения, без потребности в государственной поддержке через механизмы принуждения, предусмотренные в законодательстве.

Причем при урегулировании медиатором любого так называемого медицинского спора нет необходимости в заключении эксперта и (или) мнениях специалистов, которые могут вызвать определенные финансовые и временные затраты. Основным ориентиром в процедуре медиации для независимого и нейтрального посредника становятся личные потребности и интересы конфликтующих сторон.

Надо заметить, что данный независимый и профессиональный (с точки зрения психологии) подход не смогут обеспечить иные лица, к которым нередко прибегают на практике стороны конфликта при использовании уже существующих досудебных процедур. К ним относятся: устное или письменное обращение к руководителю медицинской организации и (или) в вышестоящий для нее орган; обращение с жалобой в орган управления здравоохранением, управления Роспотребнадзора; обращение в общественные организации, профессиональные ассоциации и т.п. Все из перечисленных досудебных процедур основываются на Федеральном законе от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ", где нет места личным усмотрениям сторон конфликта, а сам процесс разрешения жалоб и обращений выстроен по шаблону, с учетом сложившейся правоприменительной практики.

П.Б. Поликарпов в одной из своих работ сформулировал определение медиации в здравоохранении, называя ее "мягким, альтернативным внесудебным способом разрешения конфликта с медиками с участием нейтрального посредника (медиатора), представляющего третью сторону как проявление партнерских взаимоотношений всех участвующих субъектов"¹. Нельзя не заметить, что предложенная дефиниция существенно расходится с легальным определением и смыслом медиации (ст. 2 Закона о медиации). Не останавливаясь подробно на отдельных терминологических неточностях, наиболее принципиальную критику можно свести к двум моментам: 1) медиатор - участник отношений, но не сторона, поскольку он не заинтересован в споре, как стороны; 2) медиация является не только внесудебным способом (без обращения в суд). Она как альтернативный способ урегулирования споров и конфликтов может также применяться как досудебный и судебный способ. Последний является наиболее распространенным на практике видом медиации для урегулирования споров, вытекающих из самых разных по отраслевой принадлежности правоотношений. В этом случае принятое сторонами медиативное соглашение, как правило, ложится в основу мирового соглашения и тем самым подкрепляется силой государства. Однако наиболее оперативно результативным и менее затратным по времени представляется внесудебный вид медиации, широкое применение которого пока сдерживается его слабой освоенностью российским обществом и особенностями менталитета. Это же является перспективной нишей для реализации в сфере здравоохранения, однако при этом необходимо продолжить соответствующее просвещение среди медицинского персонала и пациентов. В этом вопросе серьезную помощь может оказать дополнение существующих в медицинских организациях типовых договоров оказания медицинских услуг медиативными оговорками (ст. ст. 2, 7 Закона о медиации).

Из проведенного аналитического рассмотрения поднятой в статье проблематики не вызывает сомнений и актуальность формирования навыков конструктивного общения и применения медиативных технологий непосредственно у медицинских работников, не ограничиваясь клиническими психологами¹. Однако это не должно подменять собой деятельность медиатора, и для урегулирования рассматриваемой категории споров, на наш взгляд, это должен быть профессиональный медиатор.