П р о т о к о л № _____ о временном запрете деятельности

«_____» _____________ 20____ г. _________________________________________

^{(место составления: город, село, район)}

Я,____________________________________________________________________________ ______________

^{(должность, звание, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного в соответствии со ст. 28.3 КоАП РФ составлять протокол об}

_____________________________________________________________________________________________

^{административном правонарушении, за совершение которого может быть назначено административное наказание}

_____________________________________________________________________________________________

^{в виде административного приостановления деятельности)}

при осуществлении мероприятия по контролю за выполнением требований пожарной безопасности в отношении____ _____________________________________________

^{( организационно-правовая форма и наименование юридического лица, Ф.И.О. ПБОЮЛ)}

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Ф.И.О., дата и место рождения___________________________________________________

Адрес места жительства________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

зарегистрированного _____________ ,

^{(наименование регистрирующего органа, серия, номер, дата выдачи свидетельства о государственной}

________________ ,

^{регистрации в едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальных предпринимателей)}

по адресу: ___________ ,

^{(адрес места нахождения юридического лица в соответствии с учредительными документами либо}

^{индивидуального предпринимателя)}