Типология формирования административно-правовых регламентов в системе обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края

В настоящий момент взаимодействие в системе обязательного медицинского страхования регулируется новым Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании Российской федерации", (далее - Закон об ОМС) и приказом министерства здравоохранения и социального развития от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", другими нормативными актами Российской Федерации и Хабаровского края.

Закон об ОМС закрепил общие нормы, установил рамочные требования к правоотношениям, возникающим внутри системы ОМС, определил правила поведения субъектов правоотношений, которые в свою очередь необходимо реализовывать, посредством разработки правовых механизмов, отсутствие которых в настоящий момент порождает целый ряд проблем. По мнению авторов можно выделить следующие не решенные в настоящий момент вопросы:

1. Проблемы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Основными проблемами взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций являются: неурегулированность вопросов оплаты неидентифицированных в системе ОМС пациентов, оплаты объемов медицинской помощи, оказанной сверх плановых, установленных распоряжением отраслевого органа, несбалансированность тарифа на оказание медицинской помощи в части заработной платы, перерасчет стоимости оказанных медицинских услуг, связанный с фактическим пребыванием больного менее 60% от срока, предусмотренного КСГ вне зависимости от понесенных затрат на оказание медицинской помощи.

2. Необходимость в гибкости планирования и корректировки объемов медицинской помощи.

Согласно Правил ОМС (ст. 123) "Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача", с учетом: "...показателей потребления медицинской помощи, видов, условий оказания медицинской помощи и врачебных специальностей".

Учреждения Хабаровского края, оказывающие экстренную и срочную медицинскую помощь, самостоятельно не могут регулировать объемы такой медицинской помощи. Так на примере, ГУЗ "Перинатальный центр" - высокая востребованность в акушерской помощи, перевыполнение объемных показателей по акушерской службе за последние три года составляет 15%.

3. Несбалансированность тарифа на оказание медицинской помощи в части заработной платы.

Общеизвестно, что среднепрофильные тарифы на оказание медицинской помощи не покрывают расходы на заработную плату исходя из тарификации существующего штатного расписания, рассчитанного на объемы оказываемой медицинской помощи.

В настоящее время медицинские организации покрывают дефицит фонда оплаты труда в тарифе за счет значительного дефицита кадров, интенсификации труда работников при оплате за совмещение в пределах финансового обеспечения этого раздела расходов. Иными словами, при гипотетической укомплектованности штатами 100% фонда заработной платы не хватит на оплату труда, работников выполняющих объемы медицинской помощи.

Попытка снизить плановые объемы помощи и тем самым "подогнать" штатное расписание под имеющиеся финансовые ресурсы ведет к еще большей интенсификации труда работников, при снижении материальных стимулов и как результат к снижению качества оказываемой медицинской помощи.

Необходимо провести анализ объемов оказываемой в Хабаровском крае медицинской помощи в разрезе диагностических родственных групп заболеваний, обеспечение единых сроков пребывания больного на койке для каждой группы, т.е. сокращение числа коек в крае за счет развития стационар-замещающих видов медицинской помощи и за счет этого полного обеспечения финансовой составляющей тарифов в части заработной платы в пределах финансирования Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Хабаровском крае.

Кроме того, необходимо обратить внимание на необходимость перехода от возмещения затрат на оказание медицинской помощи по среднепрофильному тарифу к системе оплаты по дифференцированным тарифам в зависимости от сложности и продолжительности курации, объема применения современных методов диагностики и лечения.

4. Проблемы ведения персонифицированного учета.

Законом об ОМС предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета.

Программа по персонифицированному учету настроена в соответствии с устаревшими нормативными документами и рассчитана, на примере акушерских стационаров, на родильные отделения (родильные дома), оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Об этом свидетельствует необоснованное ограничение используемых кодов по МКБ-10 в отделении патологии беременности (ОПБ) и акушерских отделениях.

Например: акушерская служба Перинатального центра выполняет отличные от обычного родильного дома (отделения) функции и задачи, оказывает специализированную помощь беременным и роженицам. Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 г. N 808-н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи" (п. 13 приложения 1) "в случаях преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация осуществляется в перинатальный центр, где имеется возможность выхаживания новорожденных с массой тела 500-999 г". Но в соответствии с государственной статистической отчетностью данные случаи до сих пор регистрируются как выкидыш (код диагноза по МКБ-10 О03). Поэтому в соответствии с III группой акушерского стационара количество выкидышей с 22 до 28 недель в Центре ежегодно увеличивается. Кроме того, в акушерское обсервационное отделение госпитализируются беременные со сроками более 25 недель беременности для прерывания по медицинским показаниям в соответствии с решением Краевой комиссии по тактике ведения женщин с пренатальной патологией плода. Эти случаи тоже кодируются как выкидыш. В свою очередь O12.0, отеки беременных, уже давно не подлежат стационарному лечению (необоснованная госпитализация в ОПБ) и корригируются на амбулаторном этапе.

5. Несогласованность и нарушение закона в части обслуживания полисов.

В связи с тем, что согласно Закону об ОМС полисы ОМС, выданные до 01.01.2011, считаются действительными и медицинские организации обязаны принимать пациентов с такими полисами и не имеют права им отказывать.

Например: ГУЗ "Перинатальный Центр" принимает всех застрахованных с полисами старого образца. При формировании реестров на поверку выходит, что многих граждан нет в veb-регистре. Приходится созваниваться со страховыми медицинскими организациями и подолгу выяснять "почему застрахованный отсутствует в регистре". На это уходит много времени и часто заканчивается ничем, так как на другом конце телефонного провода застрахованного найти не могут, хотя (дословно): "эта серия полисов у нас действующая". При сдаче счетов реестров за февраль по причине неверных данных полисов ОМС страховыми компаниями, работающими в системе ОМС в Хабаровском крае не оплачено более 60 пролеченных больных.

6. Защита персональных данных.

Много вопросов возникает по персональным данным пациентов (пол, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, место жительства, данные о страховой медицинской организации и др.).

К примеру, ГУЗ "Перинатальный центр" начал работу в рамках ОМС с 01.01.2011 года, с этой же даты вступил в силу Федеральный закон N 326-ФЗ, согласно которому медицинское учреждение предоставляет в страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС только сведения об оказанной медицинской помощи, но не какие-либо другие сведения о застрахованном лице (статья 47 часть 1).

В данном вопросе страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС ссылаются на приложение N 11 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.12.2010 N 1219н. Однако данный Приказ, так же как и приказ МЗ и СР РФ от 28.02.11 N 158н, противоречит нормативному акту имеющему большую юридическую силу - Федеральному закону.

Безусловно, обозначенные выше и иные возникающие проблемы необходимо оперативно решать, путем формирования механизма реализации действующих правовых норм. В этой связи одним из актуальных направлений является разработка и внедрение административных регламентов на уровне органов исполнительной власти.

Представляется, что посредством разработки административных регламентов будет сформирован четкий механизм реализации законодательных положений, определены внутрисистемные и межсистемные взаимосвязи, решены вопросы координации и контроля управляющего субъекта с объектом управления, то есть, самого Фонда, страховых организации и медицинских учреждений.

В частности в более детальной регламентации нуждаются следующие аспекты:

- вопросы ведения персонифицированного учета пациентов и вопросы обмена информацией между субъектами обязательного медицинского страхования;

- разработка административного регламента, определяющего порядок этапного перехода на тарифы с полным возмещением расходов на оказание медицинской помощи, стоимости оказанной медицинской услуги,

- разработка и внедрение четкого регламента осуществления платежей за оказанную медицинскую услугу,

- вопросы осуществления страховыми медицинскими организациями и специалистами фонда обязательного медицинского страхования контроля качества оказания услуг медицинскими организациями;

- разработка механизма реализации правоотношений по предоставлению гражданину-пациенту информации о его состоянии здоровья, включая перечень необходимой информации;

- внедрение механизма реализации комплексных отраслевых норм по оказанию медицинскими работниками услуг пациентам в рамках действующего законодательства, включая алгоритм реализации права на выбор врача в условиях многопрофильного стационара, с учетом норм административного права, трудового права;

- разработка порядка обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций, так как в Законе об ОМС он не установлен.

Применительно к содержательной части административных регламентов целесообразно закрепить:

- описание последовательности действий по исполнению административной процедуры;

- нормативные сроки осуществления действий должностными (ответственными) лицами;

- порядок взаимодействия между структурными подразделениями, должностными (ответственными) лицами, другими органами власти и учреждениями;

- перечень оснований для отказа в предоставлении государственной функции;

- порядок предоставления информации о действиях и административных процедурах;

- возможность установления персональной ответственности должностных (ответственных) лиц за соблюдение требований административных регламентов.

Таким образом, административный регламент позволяет выстроить административные действия в логической последовательности, что позволит повысить качество и эффективность медицинской услуги, а также улучшить реализацию Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании Российской федерации".

B.C. Ступак,

к. м. н., заведующий кафедрой общественного здоровья

и организации здравоохранения

ГОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения"

Министерства здравоохранения Хабаровского края,

главный врач ГУЗ "Перинатальный центр"

Министерства здравоохранения Хабаровского края

М.Г. Свередюк,

начальник отдела правовой работы и организации государственных закупок

ГУЗ "Перинатальный центр" министерства здравоохранения Хабаровского края,

преподаватель кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения

ГОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения"

Министерства здравоохранения Хабаровского края

К.Е. Пошатаев,

главный врач ГУЗ "Краевая клиническая больница N 2"

Министерства здравоохранения Хабаровского края

И.А. Литовченко,

заместитель главного врача по информационно-аналитической

и организационно-методической работе ГУЗ "Перинатальный центр",

г. Хабаровск