Предпосылки и перспективы совершенствования организационно-правового статуса учреждений здравоохранения

В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, определены пути и способы обеспечения в долгосрочной перспективе (2008-2020 годы) устойчивого повышения благосостояния российских граждан, национальной безопасности, динамичного развития экономики, укрепления позиций России в мировом сообществе. Задачи превращения России в глобального лидера мировой экономики, выхода на уровень развитых стран по показателям социального благосостояния диктуют новые требования к системе здравоохранения.

Функционирующая система здравоохранения в России пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество.

Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года определено формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. В связи с этим, Концепцией определены следующие задачи:

- обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме;

- модернизация системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования;

- повышение эффективности системы организации медицинской помощи, улучшение лекарственного обеспечения граждан;

- информатизация системы здравоохранения;

- развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и создание системы повышения мотивации к качественному труду;

- совершенствование системы охраны здоровья населения;

- реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" (2009-2012 годы).

Для реализации третьей задачи в целях повышения эффективности системы организации медицинской помощи, выделены следующие ориентиры:

- обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах;

- расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений;

- использование проектного метода для совершенствования организации медицинской помощи (реализация пилотных проектов в регионах), тиражирование накопленного опыта эффективных преобразований в указанной сфере.

Механизмы реализации указанной задачи сформулированы в Концепции изменения правового положения бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов и создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности.

К целям данной Концепции отнесено следующее:

- изменение механизма финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав с переводом их с 1 января 2011 года со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного или муниципального задания;

- предоставление права бюджетным учреждениям заниматься приносящей доход деятельностью с поступлением доходов в распоряжение этих учреждений;

- устранение субсидиарной ответственности государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав;

- расширением права бюджетных учреждений по распоряжению любым закрепленным за учреждением движимым имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, перечень которого устанавливает орган публичной власти - учредитель соответствующего учреждения.

В рамках совершенствования правового положения государственных (муниципальных) учреждений, законодательно определены следующие типы таких учреждений: казенное, бюджетное и автономное.

Появление такой градации учреждений обусловлено тем, что существовавшая ранее в Российской Федерации система бюджетных учреждений была сформирована в иных социально-экономических условиях и не отвечала современным требованиям, поскольку была чрезмерно затратной. По существу, органы публичной власти на всех уровнях осуществляли содержание бюджетных учреждений вне зависимости от объема и качества оказываемых ими услуг, оплачивая их деятельность по смете. При этом некоторые бюджетные учреждения активно занимались предпринимательской деятельностью, оказывая дополнительные платные услуги, не производя соответствующие отчисления в бюджет. Правовой статус доходов от такой деятельности, а также права и обязанности учреждений не были четко определены. Необходимость принятия Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ (ред. от 27.07.2010) "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" часто связывают с ограниченностью прав бюджетных учреждений. На самом деле, проблема состоит в дисбалансе прав и ответственности бюджетных учреждений, которая дополняется "закрытостью" деятельности бюджетных учреждений.

Для обоснования возможности перевода существующих в системе здравоохранения учреждений были определены критерии, которые применяются для обоснования выбора типа государственного (муниципального) учреждения.

Из представленных трех типов учреждений казенному учреждению присущи: высокая степень социальной значимости оказываемых видов медицинской помощи, недопустимость уменьшения объемов помощи, приоритет в финансировании и его стабильность, сметное финансирование, осуществление медицинской помощи при лечении таких заболеваний, как СПИД, лепра, туберкулез, инфекционные заболевания. У автономного учреждения в связи с низкой степенью социальной значимости, имеется возможность перевода в ряде случаев деятельности на платную основу; законодательно определено финансирование в рамках субсидий на выполнение задания; рассматривается осуществление медицинской помощи в стоматологии, дерматологии. Для бюджетных учреждений с расширенными правомочиями характерны: средняя степень социальной значимости оказываемых видов медицинской помощи; возможность уменьшения объемов оказания помощи на бесплатной основе; финансирование в рамках субсидий на выполнение задания; осуществление остальных видов медицинской помощи.

По критерию доступности медицинской помощи все три типа учреждений характеризуются следующим образом. Высокая доступность у казенного учреждения. В связи с отсутствием задачи стимулирования роста объемов, требуются механизмы повышение качества медицинской помощи.

Средняя степень доступности у бюджетного учреждения, низкая - у автономного. В связи с этим для двух последних типов необходимо стимулирование увеличения объемов медицинской помощи.

Рассматриваемые типы учреждений имеют различный удельный вес приносящей доходы деятельности (ПДД). Высокий уровень ПДД у автономного учреждения, указанные виды деятельности оно осуществляет в соответствии с уставными документами в рамках выполнение задания; имеется возможность самостоятельного использования доходов от ПДД; для данного типа учреждения лишение доходов нежелательно. Для бюджетного учреждения присуща средняя степень приносящей доходы деятельности, остальные признаки имеют аналогичную характеристику. У казенного учреждения самая низкая из трех типов учреждений приносящая доходы деятельность; указанные виды деятельности оно осуществляет в соответствии с уставными документами; потери от изъятия доходов в бюджет незначительны; нацелено на выполнение плановых показателей; присуще отсутствие самостоятельности в использовании доходов от ПДД.

В отношении рисков, связанных с приносящей доходы деятельностью выше указанные типы учреждений характеризуются следующим образом: у казенного учреждения самая низкая степень риска; нацелено на минимизацию рисков (стабильные объемы, безубыточность); наличие субсидиарной ответственности по обязательствам учреждения. Средняя степень риска у бюджетного учреждения; минимизация рисков за счет стабильных высоких объемов ПДД, безубыточности; отсутствие субсидиарной ответственности с высокой ответственностью самого учреждения. Самые высокие риски у автономного учреждения; минимизация рисков за счет увеличения объемов ПДД, безубыточности; отсутствие субсидиарной ответственности с максимальной ответственностью самого учреждения.

По признаку наличия конкурентной среды. Самая высокая степень конкуренции присуща автономному учреждению и использовании её в целях улучшения оказания медицинской помощи. Данный тип учреждения здравоохранения может охватить амбулаторно-поликлиническую помощь, кроме участковой (в первую очередь, стоматологию).

При среднем уровне конкуренции у бюджетного учреждения, не следует допускать снижения конкуренции. У данного типа учреждения ориентир на стационарную помощь. При низкой конкуренции у казенного учреждения остается жесткий контроль за деятельностью со стороны учредителя, сметное финансирование, изъятие доходов от ПДД в бюджет. Такое учреждение для участковой службы, патологоанатомического бюро, бюро судебно-медицинской экспертизы и т.д.

При рассмотрении признака привязки финансирования к объемам помощи, очевидна нецелесообразность этого для казенного учреждения, в связи с необходимостью содержания службы (учреждения) в режиме готовности для ликвидации очагов инфекции, при медицине катастроф, при осуществлении скорой медицинской помощи и т.д. Для автономного учреждения такая привязка возможна и необходима, т.к. финансирование осуществляется строго в соответствии с объемом оказанных услуг в виде субсидий на выполнение задания. В отношении медицинской помощи, это скорее всего - стоматология, дерматология. У бюджетного учреждения такая привязка возможна и целесообразна, в связи с финансированием строго в соответствии с объемом оказанных услуг в виде субсидий на выполнение задания. В таком случае такой тип учреждения охватит все остальные виды медицинской помощи.

По финансовому состоянию среди трех рассматриваемых типов учреждений в самом выгодном свете предстает автономное учреждение с низкой кредиторской задолженностью с возможностью поддержания хорошего финансового состояния, несмотря на отсутствие субсидиарной ответственности учредителя. Для бюджетного учреждения предопределено удовлетворительное финансовое состояние со средним уровнем кредиторской задолженности, с возможностью улучшения финансового состояния, параллельно включая в трудовой договор с руководителем пункт о предельном уровне кредиторской задолженности. Самое неприглядное по финансовому состоянию казенное учреждение с высокой кредиторской задолженностью, но с сохранением возможности погашения задолженности, используя субсидиарную ответственность собственника.

Из приведенного анализа возникают некоторые вопросы: о принципе формирования нормативов для расчета субсидий, методики формирования бюджета территориального фонда ОМС, оценки стоимости программы государственных гарантий. Ответ известен - исходя из штатных расписаний! Очевидно, что изменение правового положения бюджетных учреждений обернется для них дополнительной финансовой нагрузкой, т.к. прежние бюджетные учреждения во многих случаях имели налоговые и иные льготы. Со стороны учредителя появляется соблазн перевода финансирования на какое-нибудь отдельное учреждение, где не обязательно оказываются более качественные услуги, установив устраивающее учреждение задание.

Бюджетное учреждение с расширенными правомочиями будет осуществлять приносящую доходы деятельность безо всякого риска, так как практически не несет имущественной ответственности (взыскание не может быть обращено на недвижимое и особо ценное имущество бюджетного учреждения). Однако при этом имеется угроза по поставкам оборудования и расходных материалов, в связи с недоверием со стороны поставщиков.

Несмотря на расширение возможности оказания платных услуг бюджетными и автономными учреждениями, и, как последствие - усиление конкуренции с частной системой здравоохранения, в ряде случаев (при оказании платных услуг в рамках основной деятельности) присутствует угроза искусственно снижения цены на платные услуги. В связи с этим назрела необходимость пересмотра Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", т.к. по 83-ФЗ полномочия по оказанию платных услуг у различных типов учреждений различны.

Л.А. Эртель,

доктор медицинских наук, директор межрегионального центра

переподготовки и повышения квалификации АНОО

"Институт экономики и управления в медицине и социальной сфере",

г. Краснодар