Современное состояние реализации права на информированное добровольное согласие и врачебную тайну у лиц, отбывающих наказание в пенитенциарной системе

Пенитенциарная медицина является одной из составных частей государственной системы здравоохранения. Современная нормативная база, регламентирующая порядок медицинского обеспечения осужденных, базируется на принципах, изложенных в многочисленных международных документах. Наиболее важными из них являются "Минимальные стандартные правила обращения с заключенными ООН" (1955 год) и "Правила ООН, касающиеся защиты лишенных свободы несовершеннолетних" (1990 год). Документы ООН формируют только примерную модель организации медико-санитарного обеспечения во время исполнения наказания. Поэтому необходимым и существенным дополнением к ним являются Общеевропейские документы, в частности "Европейские пенитенциарные правила" (1987 год).

В Российском законодательстве основные принципы медико-санитарного обслуживания лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях, закреплены в статье 29 ФЗ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993 год). В частности указанная статья указывает, что правовая база медицинского обслуживания российских заключенных формируется в результате взаимодействия двух ведомств: Министерства юстиции Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, призванных обеспечить реализацию международных норм и стандартов в отечественной пенитенциарной системе.

В соответствии с Основами законодательства, человек, отбывающий наказание в местах лишения свободы, при получении медицинской помощи должен восприниматься медицинским персоналом, как субъект, наделенный тем же объемом прав, что и все прочие пациенты. Вышеизложенное относится, в том числе, и к реализации прав на врачебную тайну и информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства.

Целью нашего исследования явилось изучение путей оптимизации реализации прав лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и врачебную тайну с учетом обеспечения безопасности закрытого коллектива.

Для реализации цели нами были сформулированы следующие задачи:

- провести анализ международной и российской нормативной базы, регламентирующей принципы реализации прав пациента на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства и врачебную тайну, и возможности ограничения данных прав в интересах безопасности закрытого коллектива;

- исследовать современный уровень реализации прав осужденных на автономию при получении медицинской помощи.

Материалами нашего исследования послужили международные и отечественные нормативные документы, а также результаты анкетного опроса 506 осужденных, отбывающих наказание в учреждениях ФСИН России по Владимирской области (250 мужчин, 127 женщин, 129 несовершеннолетних).

Как показали результаты исследования, существующие международные документы учитывают необходимость проведения диагностических мероприятий у осужденных независимо от их согласия. Минимальные стандартные правила обращения с заключенными ООН декларируют, что "каждого осужденного следует подвергать медицинскому осмотру, чтобы установить, не болен ли он физически или умственно".

Основной Закон нашего государства - Конституция РФ 1993 года в ч. 3 ст. 17 декларирует: "Осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц", в ч. 3 статьи 55 предусматривается, что "права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом... в целях защиты здоровья других лиц". Возможность применения недобровольного обследования для лиц, опасных в эпидемиологическом отношении, оговорена и в ч. 1 ст. 33 ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения". Уголовно-исполнительный кодекс РФ от 08.01.1997 N 1-ФЗ, основной закон, регламентирующий в главе 2 правовой статус осужденных, прямо не указывает на обязанность последних проходить установленные медицинские исследования. Однако, применение этого Закона данном случае также возможно, т.к. защищая права на здоровье других осужденных (ч. 11 статьи 12: "При осуществлении прав осужденных не должны ...ущемляться права и законные интересы других лиц"), предполагается выполнение мероприятий для их реализации. Безусловно, четкое изложение в данном основополагающем Законе мероприятий и процедур, необходимых для исполнения осужденными в целях профилактики распространения опасных для окружающих заболеваний, значительно облегчило бы организационную и разъяснительную работу по их выполнению.

Порядок проведения профилактических осмотров осужденных регламентирован также подзаконными актами - приказом Минюста РФ от 3 ноября 2005 года N 205 "Об утверждении правил внутреннего распорядка исправительных учреждений". В пункте 14 раздела 3 "Основные права и обязанности осужденных в исправительных учреждениях" отмечается: "Осужденные обязаны проходить медицинские осмотры и необходимое обследование с целью своевременного обнаружения инфекционных заболеваний, а также медицинское освидетельствование для выявления фактов употребления алкогольных, наркотических и сильнодействующих (токсических) веществ, получения телесных повреждений". Недостатком данного документа является отсутствие конкретного перечня медицинских манипуляций, которые могут применяться к осужденным, независимо от их согласия, в связи с чем они могут трактоваться в очень широком диапазоне. Кроме того, данный приказ не предусматривает порядка информирования спецконтингента о целях, задачах и порядке проведения данных осмотров.

Исследование нормативной базы в аспекте обеспечения конфиденциальности информации о состоянии здоровья осужденных показало, что документы ВОЗ, выражают достаточно прямолинейную позицию по вопросу сохранения врачебной тайны. Минимальные стандартные правила обращения с заключенными (Женева, 1955 г.) утверждают необходимость регулярного проведения врачом инспекции заключенных и информирование руководителя пенитенциарного учреждения только по вопросам, касающимся микросоциальных условий содержания осужденных. Рекомендации ВОЗ, относительно профилактики распространения ВИЧ-инфекции в тюрьмах (Женева, 1993 г.), в качестве требований к проведению анализов у осужденных, высказывают необходимости гарантий соблюдения врачебной тайны.

Европейские пенитенциарные правила выражают более дифференцированный подход к проблеме личных прав осужденных. Различные редакции Правил, с одной стороны, обращают внимание на необходимость обеспечения конфиденциальности сведений, содержащихся в личных делах заключенных, в том числе и результатов медицинских обследований. В то же время, специально уполномоченным лицам предоставляется право доступа к указанным документам. Кроме того, среди обязанностей врача пенитенциарной организации, наряду с необходимостью соблюдения врачебной тайны, фигурирует обязательное информирование начальника обо всех случаях, когда предполагается, что продолжение заключения или любые условия заключения, включая условия одиночного содержания, ставят под угрозу физическое или психическое здоровье заключенного. Безусловно, среди упомянутых условий могут быть и сведения о состоянии здоровья осужденного.

В отечественном законодательстве ст. 55 Конституции допускает ограничение федеральным законом прав и свобод гражданина только в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень ситуаций, когда в целях безопасности граждан возможно разглашение конфиденциальной информации о пациенте регламентирован Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 61). Какие-либо сведения о возможности разглашения медицинских данных сотрудникам исправительных учреждений, отвечающих за безопасность осужденных, в данном документе отсутствуют. В то же время, п. 18 "Инструкции по профилактике правонарушений среди лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы", утвержденной приказом Минюста РФ от 20 ноября 2006 г. N 333 "Об утверждении Инструкции по профилактике правонарушений среди лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы" предусматривает наличие в дежурных частях учреждений открытых сведений, о составе лиц имеющих психические отклонения, склонных к суицидальным и гомосексуальным действиям, а также передачу начальникам отрядов выписок из амбулаторных карт больных.

Данная инструкция не входит в противоречие с федеральным законодательством, поскольку в ст. 61 Основ отмечена недопустимость разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Таким образом, сотрудники службы исполнения наказаний, допущенные к сведениям, относящимся к категории врачебной тайны, наравне с медицинскими работниками несут ответственность за сохранение конфиденциальности личной информации осужденных.

Результаты нашего исследования, посвященного современному состоянию реализации прав осужденных на автономию при медицинском обслуживании показали, что подавляющее большинство респондентов (мужчин,женщин,несовершеннолетних) при получении медицинской помощи в пенитенциарном учреждении никогда не сталкивались с процедурой оформления информированного добровольного согласия. При этомженщин,мужчин идетей заявили, что подписывали какой-то документ, значение которого не вызвало у них интереса. Толькомужчин,женщин идетей отметили, что внимательно ознакомились с предложенным документом. Таким образом, низкий уровень реализации права пациента на информированное добровольное согласие отмечен нами вне зависимости от социальной группы осужденных и исправительного учреждения.

Результаты исследования показали, что в анкетах всех исследуемых групп осужденных содержатся сведения об осуществлении медицинских манипуляций независимо от согласия пациента. Так, среди мужчин заявили об имевших место действиях медицинских работников, не подкрепленных согласием пациента. Среди женщин и несовершеннолетних уровень данного показателя оказался ниже, соответственнои. Изучение данной проблемы показало, что такими манипуляциями являлись случаи флюорографического и бактериологического обследований, забора крови на ВИЧ, исследования на предмет употребления алкоголь содержащих и одурманивающих веществ, т.е. процедуры, осуществляемые в целях обеспечения безопасности закрытого коллектива в рамкахприказа Минюста РФ от 3 ноября 2005 года N 205 "Об утверждении правил внутреннего распорядка исправительных учреждений".

Согласно результатам исследования, важнейшей проблемой этико-правового характера в работе врача пенитенциарного медицинского учреждения является соблюдение врачебной тайны. Так, респондентов-мужчин заявили об отсутствии уверенности в сохранении конфиденциальности информации о состоянии их здоровья и, в связи с этим, сокращения объема сведений предоставляемых медицинским работникам. Уровень данного показателя для женщин и несовершеннолетних оказался существенно ниже, чем у мужчин и составил соответственно,.

При этом участники нашего исследования (мужчин,женщин инесовершеннолетних) высказали пожелание о получении большего объема информации о своих правах в области охраны здоровья. То есть все исследуемые группы осужденных в равной степени высказали интерес к проблеме прав пациента пенитенциарного учреждения.

Таким образом, в результате нашего исследования можно сделать вывод, что права российских осужденных на автономию при медицинском обслуживании регламентированы в современной отечественной нормативной базе в полном соответствии с принципами международного права. Однако, данные опроса осужденных показали необходимость оптимизации практической реализации этих прав.

Учитывая особенности обеспечения безопасности закрытого коллектива, предполагающего соблюдение интересов большинства, необходима более детальная регламентация на законодательном уровне прав осужденных с частичным их ограничением.

Информационно-разъяснительная работы с осужденными по вопросу их прав и обязанностей при медицинском обслуживании является необходимым условием оптимизации реализации прав пациентов в целях сохранения здоровья данной группы российского населения.

Ю.Н. Филиппов,

д. м. н., профессор, проректор по последипломному образованию,

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии

О.П. Абаева,

к. м. н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения

ФПКВ Нижегородская государственная медицинская академия,

г. Нижний Новгород