Проблемы реализации прав и обязанностей пациентов при оказании платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

Одной из важнейших социальных задач, решаемых нашим государством на современном этапе, является обеспечение эффективного функционирования системы здравоохранения. "Главная цель модернизации Российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения" (В.В. Путин, Москва, 26 мая 2004 г., из Послания Федеральному Собранию РФ.)

Принята Концепция развития здравоохранения до 2020 года, главной задачей которой является повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.

В рамках первого этапа реализации Концепции будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

При стремительном развитии рыночных отношений в России, разрушении старой системы организации медицинской помощи имеется острая необходимость в надежном регулировании гражданских отношений в этой области, таким регулятором в настоящее время стало законодательство РФ, а именно: нормативные акты, относящиеся к данной сфере, и гражданско-правовой договор.

Учитывая, что в ГК РФ отсутствует отдельный договор на оказание медицинской помощи, и нет специального закона, регулирующего отношения в данной области, правоотношения, возникающие в связи с оказанием медицинской помощи (услуги), в настоящий момент регулируются Общими положениями ГК РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, другими законами прямого действия и нормативными актами, действие которых распространяется на медицинские услуги и условия их оказания, а также непосредственно договором.

Следует разграничить понятия медицинской помощи и медицинской услуги. Медицинская помощь осуществляется в отношении здоровья (нематериального блага, принадлежащем гражданину от рождения, неотчуждаемого и непередаваемого). Другими словами, медицинская помощь, в соответствии с ГК РФ, - это помощь (действия) медицинского характера кого-либо в отношении чьего-либо здоровья. Такое определение, прямо следующее из ГК РФ, совпадает с понятием "медицинская помощь", применяемым в быту и литературе. Медицинская помощь может оказываться в виде самопомощи, взаимопомощи и т.д. Соответственно, оказать ее могут как специалисты, так и непрофессионалы, в пределах своих знаний и возможностей.

Медицинская услуга - более узкое понятие, поглощаемое понятием "медицинская помощь". Медицинская услуга - это медицинская помощь (деятельность), оказываемая по договору возмездного оказания услуг. Медицинскую услугу могут оказывать лица, имеющие на это право, в процессе своей профессиональной деятельности. Таким образом, медицинская услуга является нематериальной услугой, направленной на самого человека (личной) и нематериальные, духовные (с точки зрения юридической науки) ценности. Объектом медицинской услуги является здоровье человека.

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой:

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства, она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Кроме того, медицинскую помощь нельзя рассматривать обособлено от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо и присутствие потребителя услуги;

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым "нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)", т.е. при обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: а именно, какая собственно услуга, в каком объеме, и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности;

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Следует подчеркнуть универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, остаются возмездными для ее исполнителя (по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС)).

Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779-783 ГК РФ о возмездном оказании услуг. В части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются нормами ст. 1-17 и 27-39 Закона о защите прав потребителей (ЗоЗПП).

ГК РФ и ЗоЗПП предоставляют гражданам широкий спектр охраняемых законом прав и свобод, связанных с реализацией услуг по возмездному договору. Одной из важнейших норм здесь является возможность взыскания вреда, причиненного вследствие недостатков услуги независимо от вины исполнителя (ст. 1095 ГК). Из этой нормы вытекает также очень важное процессуальное правило: для возмещения ущерба в таких случаях не требуется доказывания вины причинителя вреда. Более того, даже если исполнитель услуги докажет свою невиновность, то и в этом случае он будет нести обязанность возместить потребителю убытки.

В сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя (например, в прачечной или в телеателье), целесообразность такого подхода ни у кого не вызывает сомнений. В таких случаях суды без колебаний применяют ЗоЗПП, что обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему.

Однако в сфере оказания медицинских услуг не все можно трактовать так однозначно.

Порой, при рассмотрении "врачебных" дел в сфере государственного и муниципального здравоохранения, где оплата за пациента обычно проводится через систему ОМС и возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна, суды по-разному толкуют указанные нормы ГК и ЗоЗПП, не всегда применяя их в целях защиты пострадавшего пациента, что неоправданно снижает степень правовой защищенности граждан в отношениях с монопольной системой здравоохранения.

С другой стороны, в соответствии с правом пациента, как потребителя платных медицинских услуг, на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 4 ЗоЗПП), пациент может требовать не только оказания медицинской помощи надлежащего качества, но и результата оказания услуг (трактуемого как отсутствие недостатков оказанных услуг), Таким образом, ЗоЗПП включает понятие невиновного причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинский риск и врачебная ошибка) в перечень оснований для возмещения причиненных ему убытков при оказании медицинской помощи, что ставит лечебно-профилактические учреждения в заведомо проигрышные условия в споре с пациентами при оказании им платных медицинских услуг (так называемый "потребительский экстремизм").

В соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Если исходить из позиции определения надлежащего качества медицинской помощи: "соответствие оказанной медицинской помощи современным требованиям об их необходимых уровне и объеме индивидуальным особенностям организма пациента и возможностям лечебно-профилактического учреждения", то всевозможные варианты ненаступления ожидаемого потребителем результата или возникновения осложнений в процессе оказания медицинской помощи надлежащего качества, выраженные с соответствии с п. 1 ст. 428 ГК РФ в стандартной форме приложения к договору оказания платных медицинских услуг "Лист информированного согласия на оказание медицинских услуг", лишали бы пациента права требовать расторжения договора на оказание платных медицинских услуг. Если лечащий врач, в соответствии с правом пациента на добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи (ст.ст. 30, 31, 32 Основ), предварительно оговорил возможные варианты ненаступления ожидаемого пациентом результата лечения вследствие, например, его индивидуальных особенностей, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, которые могут возникнуть именно при надлежащем качестве оказываемого лечения, и пациент, исходя из своих разумно понимаемых интересов принимает решение в пользу заключения договора именно на этих условиях, то позиция лечебно-профилактического учреждения по заключению договора присоединения правомерна и экономически обоснована в условиях развития в обществе так называемого "потребительского экстремизма".

Статьей 450 ГК РФ предусматривается, что по требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда при существенном нарушении договора другой стороной. Существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Следовательно, пациент, выражая свое согласие на оказание медицинских услуг с условием возможности ненаступления результата лечения или определенных осложнений, считает данные нарушения договора несущественными для своего состояния здоровья.

Одним из способов правовой защиты является разработка договоров присоединения на оказание платных медицинских услуг, которые начинают получать все большее распространение среди ЛПУ. Данный способ заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительные условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения. Разработка таких договоров проходит предварительное согласование со специалистами, оценивающими качество оказания данного вида медицинской услуги в рамках гражданского судопроизводства - врачами судебно-медицинскими экспертами и врачами-экспертами. В результате, некоторые предлагаемые ЛПУ изменения, нарушающие права потребителя на безопасность услуги и информированность об услуге не включаются в договор. Такое дополнение в договор дает гарантию правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг пациентам, исключая применение безвиновной ответственности (обязательства результата лечения) к лечебному учреждению.

Иным способом правовой защиты является разработка "Стандартов медицинской помощи". На совещании по развитию здравоохранения, проходившем 14.07.2008 года в г. Клин Московской области, Президент РФ Д.А. Медведев подчеркнул: "Теперь о переходе на стандарты медицинской помощи. Это потребует двух-трехкратного увеличения финансирования с учетом перехода на полный тариф. Государство готово пойти на эти расходы. Однако качество самих медицинских стандартов должно быть принципиально иным - оно должно быть безукоризненным".

"По каждому заболеванию должны быть выработаны стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи. Такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте РФ" (В.В. Путин). Стандарт должен быть удобен для производителей медицинских услуг, тем самым он позволит быстро сформировать ценовые показатели и получить стоимостные значения нозологии, синдрома и вносить в них изменения, будет способствовать управлению качеством медицинской помощи, непрерывному оказанию качественных медицинских услуг в ЛПУ, непрерывному медицинскому образованию в учреждениях здравоохранения, построению медицинских процессов и клинических путей. Таким образом, качественная медицинская помощь основанная на применении современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины, будет гарантирована населению Российской Федерации.