Новое законодательство об омс: революции и контрреволюция менеджмента качества медицинской помощи

В системе менеджмента качества медицинской помощи России следует выделить несколько этапов, как революционного прогрессивного, так и регрессивного значения.

Первой "революцией" системы управления качеством медицинской помощи было введение приказом ФОМС от 06.09.00 N 73 понятия и признаков ненадлежащего качества медицинской помощи: - затруднена стабилизация заболевания или повышен риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания; - повышен риск возникновения нового патологического процесса; неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения; неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением".

Революционность данного определения заключалась в том, что к ненадлежащему качеству медицинской помощи стали относить не только факты стабилизации заболевания или возникновения нового патологического процесса, а уже появление и повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса. При этом процессу экспертизы медицинской помощи придавался мощный профилактический посыл. Экспертом выявлено всего лишь повышение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, который не реализовался в таковое прогрессирование у данного конкретного пациента, но мог бы реализоваться у другого застрахованного лица. На основании такого решения эксперта, основанного на данном определении ненадлежащего качества медицинской помощи, выявляются причины повышения риска и принимаются управленческие решения по недопущению аналогичного повышения риска прогрессирования имеющегося заболевания или риска возникновения нового патологического процесса у другого пациента. Благодаря такому профилактическому подходу к системе управления качеством медицинской помощи своевременно и без ущерба жизни и здоровью пациентов могут приниматься управленческие решения.

Вторым этапом революционного прогресса в системе управления качеством медицинской помощи было определение дефекта оказания медицинской помощи, введенное приказом Федерального Фонда ОМС от 26.05.08 г. N 111: "- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; - нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; - нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; - нарушение требований безопасности медицинской услуги; - несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - нарушением прав застрахованных; - неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); - нарушение правил оформления медицинской документации".

В соответствии с этим нормативным актом к дефектам оказания медицинской помощи наряду с очевидными дефектами, такими как несвоевременное оказание помощи, невыполнение требований нормативных актов, оказание помощи, не отвечающее требованиям безопасности медицинской услуги, относят и нарушение правил оформления медицинской документации.

В этом и заключается революционность данного завоевания системы управления качеством. До введения данного определения все дефекты умозрительно делились на две группы: - собственно дефекты качества помощи, что рассматривается в качестве серьезного недостатка); - дефекты оформления медицинской документации, что рассматривается несущественным недостатком.

Вступлением в силу приказа ФОМС ОМС от 26.05.08 г. N 111 в качество медицинской помощи неразрывно соединялись в единое целое и форма и содержание. Отныне нарушения в содержании и форме (оформлении) должны оцениваться как равнозначные дефекты качества. И в этом заложен глубокий смысл системы управления качеством, которое оценивается исключительно по данным медицинской документации, которая должна в полном объеме и абсолютно точно и достоверно отражать все медицинские мероприятия, действия, замыслы, описание и оценку событий, рисков, особенностей и условий оказания медицинской помощи, умозаключения и выводы. Без этого "формального" этапа невозможно оценить качество, поэтому форма (документация) и содержание (события и факты) неразрывны. Управление качеством невозможно без информационных потоков, т.е. без обратной связи. Отсутствие или ненадлежащее ведение этой обратной связи (медицинской документации) прерывает оказание медицинской помощи надлежащего качества, т.к. искажает или уничтожает качество медицинской помощи.

Необходимо отметить, что определение дефекта оказания медицинской помощи в редакции приказа ФОМС ОМС от 26.05.08 г. N 111 строго соответствует определению недостатка услуги, введенному преамбулой Закона РФ "О защите прав потребителей". Достоинством данного определения является полная прозрачность и всесторонность раскрытия понятия дефекта. Такая открытость, исчерпаемость и всесторонность демонстрирует участникам системы управления качеством (проверяемым и защищаемым в первую очередь) уважение по отношению к ним, а также возможность проверки выводов и заключений, а, следовательно, возможность составления претензии и обжалования, т.е., соблюдение и уважение прав всех заинтересованных сторон.

Только такой подход приводит экспертную деятельность к соблюдению требований, заложенных в законодательстве о государственной судебной экспертной деятельности, основанных на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники, возможности проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Это определение заложило в систему управления качеством медицинской помощи принципы демократии, цивилизованного рынка и либеральных отношений в противовес административно-командной систем управления.

Минюст России 28.01.2011 г. зарегистрировал (N 19614) приказ ФОМС от 01.12.10 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". В зарегистрированном, т.е. вступающем в юридическую силу, приказе ФОМС практически отсутствует определение дефекта оказания медицинской помощи, а представлены лишь фрагментарные, косвенные его признаки.

Вынужден признать, что это - контрреволюция или регресс системы менеджмента качества и экспертизы. Если в предыдущем нормативном документе ФОМС (приказ N 111 от 25.06.08 г., п. 24) определение было исчерпывающим и понятым всем участникам и субъектам системы ОМС. То теперь, во вновь введенном в действие нормативном акте налицо лишь отдельные стыдливые признаки дефекта оказания медицинской помощи, что не отвечает требованиям формирования правового государства и уважительной позиции, с одной стороны, к правам пациента, с другой, - к важнейшему и общественно полезному труду медицинских работников.

В п. 5 "Порядка организации и проведения контроля..." указаны следующие признаки дефекта, обозначаемые косвенно, через введение нормы о целях контроля: "5. Цели контроля: ...5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами".

В п. 20 Порядка косвенным образом указано, что "экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи".

В п. 82 Порядка опять-таки косвенно, через задачи экспертизы качества медицинской помощи приводятся признаки дефекта: "82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании".

Таким образом, в настоящее время нормативным документом ФОМС установлены лишь косвенные признаки дефекта медицинской помощи: - несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; - невыполнение и/или неправильное выполнение порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий; - правильность выбора медицинской технологии, - степень достижения запланированного результата; - установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Однако данный подход не имеет четкой защиты системы "от дурака", не отвечает требованиям, предъявляемым к экспертизе Законом РФ "О государственной судебной экспертной деятельности": "Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных".

На основе данного нормативного акта исполнить требования и принципы экспертизы невозможно!

При этом не решен главный предмет системы ОМС - не приведено четкое, ясное, полное и достоверное определение дефекта, без которого проведение экспертизы не только затруднительно, но и юридически оспариваемо вследствие беспредметности, а значит, результат экспертизы всегда будет рассматриваться, как не отвечающий требованию справедливости. А вместо этого приводятся исключительно несистематизированные, оторванные друг от друга признаки, носящий, в том числе и общефилософский характер, например, употребление термина "состояние здоровья" в контексте поисков конкретных дефектов оказания медицинской помощи.

Что при этом является отправной точкой для состояния здоровья - первый контакт с каждым новым или любым учреждением здравоохранения или каждый новый страховой случай? Что является состоянием здоровья? Если принять во внимание определение здоровья по ВОЗ, то как быть с психической составляющей и другими, нужны ли каждый раз эксперты психиатры? Каковы обязательные составляющие состояния здоровья, которые необходимо в обязательном порядке исследовать в процессе экспертизы и какими специалистами? Что делать при наличии сопутствующих и фоновых заболеваний, созывать консилиум экспертов вместо одного-двух экспертов по специальности, соответствующей основному заболеванию?...

Понятие дефекта медицинской помощи должно быть понятным, наиболее полным, ясным и прозрачным, только исполнение этих условий будет отвечать требованиям достоверности, объективности экспертизы, а также уважению и соблюдению прав и законных интересов участников ОМС и, в первую очередь медицинских работников, чья деятельность подвергается экспертной оценке, а также пациентов, ради которых экспертная оценка осуществляется. С этой целью предлагаем вернуться к предыдущим нормативным актам ФОМС и изменить определение дефекта медицинской помощи в части приведения его в соответствие с Законом РФ "О защите прав потребителей" в части определения недостатка (дефекта) услуги. Дефект медицинской помощи - недостаток медицинской услуги (медицинской помощи), представляющий собой: - несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством об охране здоровья и об обязательном медицинском страховании или условиям договора; - нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; - нарушение обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; - нарушение требований безопасности медицинской услуги (необоснованный риск медицинского вмешательства, выполнение услуги без показаний или без учета противопоказаний, несоблюдение правил техники безопасности); - неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска прогрессирования имеющегося заболевания и создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); - несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается; - нарушение прав застрахованных; - нарушение правил оформления медицинской документации.

А.А. Старченко,

д. м. н., член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре;

президент НП "НацМедБезопасность";

профессор ГУ "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского",

директор дирекции "РГС-Медицина";

главный эксперт НП "Национальная медицинская палата",

г. Москва