Острые биоэтические проблемы современной российской наркологии

Наркологическая наука и практика в течение последних лет столкнулись с новой требующей осмысления ситуацией. С одной стороны, во всем мире происходит рост заболеваемости наркологическими расстройствами, расширяется спектр аддиктивной патологии, с другой, увеличивается число людей, разочарованных в эффективности наркологической помощи, поскольку фактически 9 из 10 пациентов после курсов интенсивного лечения и реабилитации продолжают оставаться химически зависимыми.

Общество активно и эмоционально вовлечено в дискуссию о наркологии. Мнение профессионалов зачастую не рассматривается как экспертное. Всё активнее проявляет себя антинаркология. Базой для нового общественного движения становятся этические принципы, на основании которых поведение зависимых людей рассматривается как аморальное, криминальное, а не обусловленное их болезнью. Пациенту отказывается в "праве на болезнь". Ширится число общественных организаций, противостоящих современной наркологии, отрицающих приоритет медицинского и психологического подхода в лечении и реабилитации больных. Принципы биомедицинской этики по отношению к наркологически больным всё чаще подвергаются ревизии.

Антинаркология - это по сути антинаука. Как и любая другая она включает в себя "систему взглядов и представлений, основанных на ложных вненаучных принципах" (Абелев Г.И., 2001). Известно, что в середине прошлого века широкую распространенность имело антипсихиатрическое движение, отрицавшее психиатрию как науку и выступавшее против использования практик психиатрической помощи (Вайсман Б., 2002). Через пол столетия приходится наблюдать возрождение схожей тенденции в родственной психиатрии науке - наркологии. Антипсихиатрия и антинаркология имеют как сходства так и существенные различия. Антипсихиатрическое движение возглавляли и представляли в основном философы, социологи, психологи. Антинаркология сегодня удел представителей церквей, общественных организаций и правоохранительных органов. Антипсихиатрия ратовала за открытие дверей психиатрических лечебниц и ликвидацию "карательной психиатрии", антинаркология - напротив, за принудительную изоляцию зависимых от общества, т.е. фактически за "карательную наркологию".

Антипсихиатры также как и антинаркологи игнорируют биологическую сущность душевных болезней и аддиктивной патологии. Следует признать, что в современной российской действительности антинаркологические идеи владеют умами не только религиозных деятелей и обывателей, но и лиц, принимающих государственные решения в области антинаркотической политики, чиновников от медицины и практикующих врачей.

Причина широкого распространения антинаркологических воззрений видится в использовании моралистического в замен биоэтическому дискурса при обсуждении наркологических проблем. При этом происходит размывание границ специальности. Нередко наркологу приходится дискутировать в академических аудиториях с непрофессионалами. В силу этого научные аргументы приходят в столкновение с этическими или мировоззренческими. Спор перестает быть научным, и поиск истины не становится целью дискуссии (Зобин М.Л., Менделевич В.Д., Егоров А.Ю. с соавт., 2006).

Не вызывает сомнений, что "псевдонаука базируется либо на ложных, т.е., в первую очередь, на невоспроизводимых данных, либо вообще на пустом месте, т.е. на понятиях ни на чем не основанных" (Абелев Г.И., 2001). Одной из причин существования псевдонауки является активное вмешательство вненаучных сил в естественный ход развития науки. Такое вмешательство, по мнению Г.И. Абелева (2001) может исходить от Идеологии, Власти, Денег или Публики. В ракурсе антинаркологии все перечисленные причины налицо: Идеология диктует необходимость непримиримой "борьбы" с наркоманией "по всем линиям фронта", Власть настаивает на том, чтобы наркопотребители были выявлены, поименованы и исправлены, Деньги тянут за собой пустые обещания "чудесного исцеления", а Публика требует "меньше дискутировать - активнее действовать". Большинство законодательных инициатив последнего времени - о принудительном лечении, обязательном тестировании молодежи на употребление наркотиков и др. - на деле не нуждались в научном обосновании.

Наблюдается и иная тенденция, сходная с той, что происходит в области некоторых иных наук - перерождение науки в т.н. поп-науку ("популярную науку" по аналогии с поп-музыкой, поп-культурой), как это случилось с психологией (Юревич А.В., 2007). Поп-наука пытается выступать либо как равноправный оппонент научному подходу, либо позиционировать свою методологию как единственно верную. Ее основой становятся бытующие в обществе мифы, заблуждения и иррациональные страхи. Ее аргументы - реклама, а способ достижения результата - эпатаж.

Поп-наркология - это разновидность антинаркологии, толкующая наркологические проблемы с обывательских позиций, создающая и поддерживающая в обществе быстро распространяющиеся мифы о механизмах происхождения, профилактики и терапии наркологических проблем. Примерами этому служат мифы о целебных свойствах "25-го кадра", "кодирования", "промывании крови", "замораживании" или "нагревании тела больного", целительных народных средствах. По мнению А.В. Юревича (2007), "современную поп-психологию [читай - поп-наркологию] не следует отождествлять с популяризацией... науки, популярным описанием выделенных в ней фактов, закономерностей... Она представляет собой существенно иной вид знания", "для [нее] характерна установка: зачем ждать, пока академическая наука накопит знание, достаточное для оказания... помощи человеку, когда помочь ему можно и на основе имеющегося знания, заполняя существенные пробелы здравым смыслом", и "давая однозначные интерпретации существующих проблем и однозначные рецепты их решения". Именно по описанным выше причинам в отечественную наркологию крайне трудно внедряются принципы доказательной медицины.

Парадоксально, что среди врачей-наркологов, которые должны были бы в силу профессии ориентироваться исключительно на научное мировоззрение, часто на деле доминируют антинаркологические настроения, а поп-наркологическая мода - явление распространенное. По данным социологических исследований (Менделевич В.Д., 2004, 2006) наркоманию признает болезнью лишь четверть наркологов (24,3%). Остальные считают, что наркомания вызвана распущенностью (36,1%) или социальными причинами (37,6%). Более 80% врачей склонны применять на практике антинаучные методы типа "кодирования", которые справедливо названы Е.М. Крупицким (2007) "сциентистски декорированным шаманством", а 54,5% отечественных наркологов признают религию самым эффективным "лечебным методом".

Основной этико-правовой проблемой современной отечественной наркологии следует считать проблему признания или непризнания наркологически больного "реальным пациентом". Это, в свою очередь, обусловливает решение вопроса о том, имеет ли данный человек "право на болезнь", т.е. распространяются ли на него все принципы медицинской этики и деонтологии. К ним относятся: право на информированное согласие, право на выбор метода лечения, на конфиденциальность, на справедливость и другие.

С целью изучения биоэтических предпочтений наркологов было проведено социологическое исследование. Ставилась задача изучения специфику отношения отечественных и зарубежных специалистов, участвующих в оказании наркологической помощи, к различным актуальным проблемам современной биоэтики и медицинского права (отношения к эвтаназии, абортам, хирургической смене пола, клонированию, получению плацентарных стволовых клеток, трансплантации органов, плацебо-контролируемым клиническим испытаниям, ответственности ВИЧ-инфицированного за появление патологии, программам снижения вреда, к принудительному лечению в наркологии, обязательному тестированию студентов и школьников на предмет употребления ПАВ, опиоидной заместительной терапии, допустимости разглашения врачебной тайны (конфиденциальности) и нарушений принципа информированного согласия в психиатрии и наркологии, допустимости запрета для душевнобольных на деторождение).

Для проведения социологического обследования была разработана анкета, состоявшая из 19 вопросов в русскоязычном и англоязычном вариантах. Исследование проводилось анонимно с использованием анонимного безвыборочного метода изучения. Респондентами выступили врачи-психиатры и наркологи - 338 чел. (264 российских и 92 зарубежных специалиста из 18 стран мира - Австралия, Бельгия, Бразилия, Великобритания, Вьетнам, Германия, Израиль, Италия, Канада, Китай, Латвия, Македония, Нидерланды, США, Таиланд, Франция, Хорватия, Черногория).

Позиции респондентов по отношению к различным дискутабельным вопросам биоэтики и медицинского права распределились следующим образом: за узаконивание эвтаназии - 41,5% российских специалистов и 69,6% иностранных (p < 0,01); за поддержку человека с диагностированным транссексуализмом и отсутствием психических расстройств в его желании изменить свою половую принадлежность хирургическим путем - соответственно 61,0% и 76,1% (p < 0,05); за отношение к гомосексуализму как к болезни, требующей лечения - соответственно 21,1% и 13,0%; за поддержку разрешения на проведение экспериментов по клонированию человека - соответственно 27,6% и 32,6%; за прерывание беременности (аборт) на ранних этапах по желанию женщины, у которой нет для этого медицинских показаний - соответственно 77,7% и 95,7% (p < 0,01); за процедуру получения плацентарных стволовых клеток - соответственно 70,3% и 87,0% (p < 0,05); за необходимость расширения доступа к использованию наркотических анальгетиков онкологическими больными с болевым синдромом - соответственно 87,0% и 97,8% (p < 0,05); за то, чтобы относиться к ВИЧ-инфицированному пациенту как к виновному в появлении у него данного заболевания - соответственно 19,5% и 10,9%; за допустимость трансплантации органов - соответственно 86,2% и 93,5%; за принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией по медицинским показаниям - соответственно 62,6% и 28,3% (p < 0,001); за запрет для психически больных женщин иметь детей и к возможности проведения их стерилизации - соответственно 40,6% и 10,9% (p < 0,001); за проведение заместительной терапии наркосодержащими лекарствами больных наркоманией по медицинским показаниям - соответственно 51,2% и 93,5% (p < 0,001); за допустимость профилактики полового пути передачи ВИЧ среди подростков путем пропагандирования использования "защищенного секса" с применением презервативов (кондомов) - соответственно 89,8% и 93,5%; за допустимость профилактики инъекционного пути передачи ВИЧ среди наркозависимых с помощью расширения доступа наркопотребителей к обмену использованных игл и шприцев на новые - соответственно 73,5% и 87,0% (p < 0,05); за принудительное (обязательное) тестирование студентов и школьников на предмет выявления у них и предупреждения наркомании - соответственно 47,2% и 19,6% (p < 0,001); за запрет на проведение плацебо-контролируемых клинических испытаний лекарственных средств при изучении острых состояний у пациентов - соответственно 28,5% и 23,9%; за то, чтобы принцип информированного согласия должен иметь исключения в психиатрии и наркологии - соответственно 54,5% и 30,4% (p < 0,01); за допустимость передачи сведений о психически и наркологически больных в правоохранительные органы в целях поддержания безопасности в обществе - соответственно 55,7% и 24,0% (p < 0,01); за то, что наркомания является болезнью, требующей медикаментозного лечения, а не перевоспитания пациента - соответственно 75,6% и 73,9%.

Как следует из полученных данных социологического исследования, отношение российских и зарубежных специалистов к большинству биоэтических проблем (12 из 19) достоверно различалось. Можно сделать вывод о том, что кардинальное несходство моделей оказания наркологической помощи в Российской Федерации и в большинстве стран мира, основанной на ВОЗовских принципах, во многом обусловлено альтернативными биоэтическими предпочтениями наркологов.

В.Д. Менделевич,

д. м. н., профессор,

заведующий кафедрой медицинской и общей психологии

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"

Минздравсоцразвития РФ, г. Казань