Помощь инкурабельным больным: создание хосписных учреждений в Российской Федерации

Проблема медицинской помощи некурабельным пациентам сегодня стоит крайне остро как в высокоразвитых и экономически благополучных странах мира, так и в условиях развивающихся экономик. Это связано, в первую очередь, с ростом продолжительности жизни и постарением населения земного шара, а также особенностями болезней, ставших бичом нового столетия - это онкологическая и сосудистая патология, дегенеративные заболевания. Большинство инкурабельных больных - пациенты онкологических клиник. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире регистрируется более 10 млн. случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний и около 5 млн. смертельных исходов, к 2020 г. ожидаемое число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями возрастет на 60%.

По данным статистики в последние годы в России онкологические заболевания занимают второе место после класса болезней системы кровообращения: ежегодно регистрируется порядка 450 тыс. больных, умирает - более 300 тыс., из них 75% нуждаются в паллиативной помощи и только 59% ее получают. Число страдающих от хронического болевого синдрома, порожденного только онкологической патологией, достигает 120 тысяч человек. Кроме этого, отмечается постоянный рост контингента больных с другими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная и печеночная недостаточность в терминальной стадии, травмы позвоночника с нарушением функций спинного мозга, СПИД. Все это требует построения системы медико-социальной и паллиативной помощи инкурабельным пациентам, которая заключается в организации общего ухода за умирающими больными, включая поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологической помощи их семьям в течение болезни и в период утраты.

В последние годы правительство Российской Федерации проделало огромную работу по укреплению материальной базы отечественного здравоохранения, развитию сети, реализации целевых программ, направленных на совершенствование первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов. Проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным пока остались за бортом внимания организаторов здравоохранения и нужно констатировать огромный разрыв между высоким уровнем развития медицинской науки и низким качеством медико-социальной помощи и общего ухода за инкурабельными больными.

Современное развитие общества, его гуманизация и правовая направленность требует реализации на практике декларированного права человека на достойную смерть ("смерть с достоинством"), закрепленного в основополагающем документе современной медицинской этики - Лиссабонской декларации "О правах пациента" Всемирной медицинской ассоциации (1981), ряде международных отечественных документов этических документах, а также законе Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993) - облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством, доступными способами и средствами, право на медико-социальную помощь через создание хосписов. В условиях дефицита трудовых ресурсов нельзя сбрасывать со счетов и экономическую целесообразность функционирования хосписной службы, поскольку в противном случае на уход за больным отвлекаются родственники больного.

Возникновение и развитие хосписного движения напрямую связано с гуманистическими традициями общества, цивилизованность которого измеряется отношением к старению и смерти. Право пациента на избавление от боли, на достойную смерть - это одно из гражданских прав личности, имеющее такую же универсальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемлемые, неотчуждаемые права человека. Для организации паллиативной помощи пациенту не нужно новых изобретений - она имеет многовековую историю, зародившись под крылом христианства в 4 в. н.э. Сегодня в Российской Федерации работает 70 хосписов, 68 кабинетов противоболевой терапии и 33 отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах. Современный отечественный хоспис - это не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепция ухода за умирающими больными, которая построена на достижениях в области эффективного лечения хронической боли и создания эффективных психотропных средств, а также достижениях в области медицинской психологии. Философия хосписного движения утверждает жизнь, она строится на убеждении, что благодаря персональному уходу и заботе окружающих пациенты и их близкие могут наиболее полно прожить последний период жизни больного, приготовиться к смерти. Забота, которую организует хоспис, не ускоряет и не отсрочивает смерть, но помогает ее достойно встретить.

В России сформирована правовая база для создания домов, отделений сестринского ухода и хосписов: цели, задачи и источники их финансирования определены в соответствии с Приказом МЗ РСФСР от 01.02.1991 г. N 19 "Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц". Нормативная база деятельности хосписов строится на их юридической самостоятельности. Хоспис осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом и на основании лицензии, полученной в установленном порядке. Он может являться клинической и учебной базой медицинских образовательных учреждений и научно-исследовательских институтов. Целью их работы является улучшение медицинской и социальной помощи больным пожилого и старческого возраста, одиноким, детям-инвалидам и другим лицам, страдающим хроническими заболеваниями и по состоянию здоровья нуждающимся в поддерживающем лечении. Источниками финансирования, могут быть бюджетные средства органов здравоохранения и социального обеспечения, а также средства, полученные от реализации медицинских и медико-социальных услуг по договорам с предприятиями, учреждениями, кооперативами и частными лицами, от оказания платных услуг населению, от благотворительных фондов, добровольных пожертвований общественных, благотворительных, религиозных организаций. Направления на госпитализацию в хосписы осуществляются участковыми врачами территориальных, цеховых и сельских приписных участков, здравпунктов, врачебных амбулаторий или другими врачами-специалистами, по представлению фельдшеров, работников органов социального обеспечения, общественных и благотворительных организаций (Приложение к приказу Комитета здравоохранения от 20 марта 2002 г. N 138).

В Российской Федерации существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным: хосписы, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, кабинеты противоболевой терапии на базе онкологических диспансеров и центров паллиативной помощи. В последние десятилетия помощь умирающим больных стала оказываться также в больницах и отделениях сестринского ухода, учреждениях и отделениях медико-социальной помощи и реабилитации, гериатрических центрах/отделениях и др. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит от региональных особенностей, специфики структуры сети лечебно-профилактических учреждений, уровня финансирования, кадровых ресурсов и материально-технической базы учреждений здравоохранения. Вариантами форм организации деятельности хосписов являются: стационар, дневной стационар, стационар на дому, амбулаторная служба, выездная служба - скорая помощь "мобильный хоспис". Помимо основной деятельности хоспис может также проводить различные дополнительные программы, например: социальные программы, реализованные психологами для родственников больного (в течении болезни); предоставлять родственникам "отпуска", т.е. госпитализировать больного на 1-2 недели для того, чтобы дать ухаживающему возможность отдохнуть или решить свои проблемы; работу с родственниками после смерти больного; телефонное экспресс-консультирование по медицинским и психологическим проблемам; различные волонтерские программы.

Организация паллиативной помощи строится на концепции качества жизни больного в терминальной стадии заболевания. Качество жизни - это интегральный показатель, включающий различные аспекты жизнедеятельности человека (физическое и психологическое состояние, установленные контакты с окружающей средой, уровень потребностей и степень их удовлетворения и др.). Качество жизни больных в терминальной стадии заболевания оценивается по тому, как достигнута главная цель паллиативной помощи - "...помочь больным максимально сохранить и поддержать свой физический, эмоциональный, духовный, профессиональный и социальный потенциал, независимо от ограничений, обусловленных прогрессированием болезни" (ВОЗ. Паллиативное лечение рака, 1987). "О, пусть в продлении жизни будет как можно больше качества и меньше количества; тогда в окончании жизни будет минимум страданий и максимум смысла" писал в "Молитве жизни" профессор Вашингтонского университета Роберт Уильямс и в этих словах выражен весь смысл работы специалистов, трудящихся на поприще паллиативной медицины.

"Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г.", принятая правительством Российской Федерации, предусматривает развитие в стране сети учреждений для оказания паллиативной помощи - хосписов и создание системы "патронажной службы" при амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения. Это своевременный, необходимый и очень важный шаг для приближения медицинской помощи к потребностям населения и реализации его декларированных прав.

М.Э. Гурылёва,

д. м. н., профессор кафедры биомедицинской этики

и медицинского права с курсом истории медицины,

ГОУ ВПО "Казанский ГМУ" Минздравсоцразвития РФ,

г. Казань