Профессия и профессионал с позиции исследования деятельности врача

Общей задачей высшей медицинской школы является подготовка практического врача, способного к диагностике, к лечению и профилактике заболевания. Не секрет, что до сих пор эта задача решается эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования к интеллекту предъявляет деятельность врача, какие качества ума необходимо развивать у него и как это делать. Исследование особенностей профессионального мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих медиков [1]. При характеристике профессионального мышления врача принято чаще всего употреблять термины "клиническое", "врачебное", "медицинское" мышление. Следует отметить отсутствие однозначной трактовки данных терминов, а также расплывчатость и неопределенность раскрытия сущности профессионального мышления врача. Мы считаем, что обязательным моментом мышления врача является выявление и установление сущности патологических процессов в организме человека, считаем, что врачебное мышление является творческим. В клинической практике врач очень часто встречается с труднообъяснимыми, не описанными в руководствах явлениями, а не только с бесспорными фактами. Не случайно у опытных врачей-профессионалов со временем возникает критическое отношение к классическим описаниям болезней. Они на практике убеждаются в том, что все описываемые в руководствах характерные симптомы заболевания обнаруживаются крайне редко. Вместе с тем надо учитывать и наличие новых, ранее неизвестных сторон болезни, отсутствующих в медицинской литературе, но раскрываемых клинической наукой. Это говорит об ограниченности первоначальных данных о сущности того или иного заболевания. Патологические процессы и состояния всегда подвижны, изменчивы, и, сколько их ни изучай, рано или поздно обязательно натолкнешься на какую-нибудь неожиданность, противоречие, их непредвиденные стороны [2]. Именно при столкновении с атипичностью, нестандартностью, противоречивостью картины болезни врачебное мышление алгоритмического типа "теряется", "пасует". Ошибки в диагностике при этом оправдываются, как правило, ссылкой на их атипичность. Современный врач должен обладать гибким, пластичным мышлением, проявляющимся в быстроте преобразования, изменения способа, тактики лечения, диагностических заключений в соответствии с изменениями объективной ситуации (изменения течения болезни или состояния больного, атипичность картины болезни и т.д.). Это предполагает выделение существенных сторон таких изменений, возможность отхода от привычных действий, от стереотипа и нахождение новых путей решения, комбинации элементов прошлого опыта. Таким образом, мы считаем, что настоящая клиническая работа является всегда творческим делом. Основная цель профессионального обучения врача - это формирование творческого (рефлексивного) врачебного мышления как основы профессиональной творческой деятельности. При врачевании необходимо раскрыть сущность столь сложного процесса, как заболевание человека, а это доступно профессиональному мышлению содержательно-постигающего (теоретического) типа. Потребность в таком мышлении возникает из самой клинической практики. Мы полагаем, что подлинный профессионализм врача связан, прежде всего, с теоретическим, рефлексивным, типом мышления. Именно оно (а не алгоритмизированное) дает огромные преимущества врачу при решении диагностических, лечебных и профилактических профессиональных задач. Поэтому формой профессионального мышления врача для нас является структура теоретического мышления, проявляющаяся на материале врачебной деятельности. Естественно, профессиональная деятельность врача-клинициста может быть основана и на рассудочно-эмпирическом мышлении. Известно, что в клинике широко используются эмпирическое обобщение и абстракция, позволяющие действовать в относительно узком круге ситуаций и задач, чаще всего благодаря накоплению и обобщению опыта путем проб и ошибок. Поэтому врач, например, вместо конкретного анализа, изучения клинической картины болезни стремится по внешним, поверхностно осознаваемым признакам доказать, что симптомы болезни данного больного полностью совпадают с "классической" картиной болезни. В этом случае диагностика и лечение проводятся формально, а ошибки в диагностике оправдываются ссылкой на атипичность симптомов болезни. Еще раз подчеркнем, что врач с эмпирическим типом профессионального мышления может быть блестящим исполнителем благодаря накопленному клиническому опыту, но только в рамках четко определенных типовых, стандартных задач, алгоритмов. На профессиональное врачебное мышление достаточно часто ссылаются, однако экспериментально оно до сих пор фактически не исследовалось. Вместе с тем анализ показывает, что профессиональные диагностические и лечебно-технические задачи несколько больший процент врачей-практиков решают на основе анализа, рефлексии и планирования, чем задачи неучебного характера.

Профессия врача трудная сложная и почетная, так как в его руках самое ценное, что есть у человека - здоровье и жизнь. Врач обязан иметь достаточно обширные знания не только в области своей узкой специальности. Он должен разбираться в смежных врачебных специальностях, общемедицинских дисциплинах и быть эрудированным, культурным человеком. Без достаточно широкого общего и биологического кругозора нельзя как следует понять сложных процессов, происходящих в организме человека и приводящих к болезни. Для того чтобы знание превратилось в умение, нужны опыт, практика и выработка необходимых навыков. Все сказанное должно быть учтено в программах медицинского образования и общей подготовки к нему. Не меньшее значение, чем обучение, имеет воспитание врача. Врач должен быть внимательным и наблюдательным. Он должен внимательно слушать не только то, что говорит больной, но и наблюдать, как он это говорит. Выслушивая ответы больного, врач должен обращать внимание на отрицания, звучащие как утверждение, и наоборот. При обследовании больного и беседе с ним врач не должен быть рассеянным. Он должен помнить, какие вопросы задает больному, так как больной тяжело переживает, если врач повторно задает ему тот же вопрос. Врач должен быть, прежде всего, тактичным в обращении с больными, с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом и вообще с людьми. Вежливое, любезное, доброжелательное обращение с больными не должно переходить в грубоватую фамильярность. Врач должен быть оптимистом, однако излишняя жизнерадостность в общении с больным, особенно тяжелым, неуместна. Врач должен быть энергичным, решительным и инициативным, когда это нужно, перевоплощаться в терпеливого и осторожного, если это диктуется интересами больного. Врач должен быть честным и правдивым, но правдивость его, как и все другие качества, должна идти на пользу больному, а не во вред ему. Следует иметь в виду, что почти все тяжелобольные требуют от врача, чтобы он сказал им всю правду об их заболевании и прогнозе. Однако, требуя "правды", многие больные хотят услышать из уст врача успокоительный ответ. Им хочется, например, услышать, что рака у них нет, и было бы жестоко в таких случаях лишать больного утешения из-за принципиальной честности врача. Но врач все-таки должен по возможности говорить больному правду и успокоить больного. Бывают диагностические ошибки, когда диагноз тяжелого заболевания не подтверждается, или когда, несмотря на тяжесть, заболевание оканчивается благополучно для больного. Вместе с тем есть больные, которым следует сказать правду об их тяжелом заболевании. Этот трудный в деятельности врача вопрос должен решаться индивидуально для каждого больного.

Существенную роль во взаимоотношениях врача и больного играет врачебная тайна. Больной должен быть уверен в том, что врач никому не передаст его слов. Особенно это касается некоторых анамнестических сведений, неприятных для больного событий и переживаний, вопросов, связанных сексуальной жизнью и т.д. Но есть и такие вещи, которые, по мнению врача, нет оснований, скрывать от окружающих, больные же, которых это касается, придерживаются другой точки зрения. Соблюдать врачебную тайну - обязанность врача, однако из этого правила есть исключения. Если эта тайна выходит за пределы взаимоотношений врача и больного, а касается третьих лиц, здоровью или благополучию которых угрожает, она перестает быть врачебной тайной. Врач должен сочувствовать больному. Если он не любит больных, относится к ним с брезгливостью или безразличием, то ему лучше отказаться от лечебной работы. Только сочувствуя больным, врач сможет сохранять ровный, спокойный и любезный тон в обращении с ними, несмотря на их капризы, раздражительность и другие, неприятные для врача проявления дурного настроения, наблюдающиеся при самых различных заболеваниях. Кроме уже сказанного о морально-этических качествах врача, следует упомянуть о достойном поведении врачей в отношении друг друга непосредственно и при больных. Врач не должен делать другому врачу замечаний в присутствии больного, вступать в спор по поводу его состояния, заболевания или назначений. Собирая анамнез и знакомясь с ранее проводившимся лечением, врач не должен в присутствии больного отрицательно отзываться о применявшихся лекарствах и методах лечения.

Немаловажное значение имеет и внешний вид врача. Опрятность подтянутость, уверенность в себе - важные качества, необходимые врачу при общении с больными [3]. Небрежность и неряшливость в одежде вызывают отрицательные эмоции у больных, снижают авторитет врача и, следовательно, эффективность его психотерапевтического воздействия. Конечно, авторитет создается не только внешностью. Самым существенным в создании авторитета является популярность врача, хорошее мнение и отзывы других больных о нем, известные больному случаи хороших результатов при лечении у этого врача и т.д. В беседе с врачом больные предъявляют жалобы на беспокоящие их боли и другие симптомы. Врач должен не только выслушивать эти жалобы, но и определенным образом на них реагировать. При этом недопустимо пренебрежительное отношение к жалобам, которое граничит с недоверием к больному и оскорбляет его. Врач обязан объяснить больному причину возникшего противоречия между субъективными жалобами и спокойным отношением к ним врача. Желательно чтобы такое объяснение было понято больным, тогда будет ликвидировано возникшее противоречие. Типичным для врачей является беззаветное служение своему высокому долгу. Однако в деятельности врачей приходится иногда наблюдать элементы формализма, черствости, невежества, с которыми необходимо решительно бороться.

Профессиональную подготовку врач получает в результате специального обучения, где проводится практическая наработка необходимых профессиональных качеств и освоение знаний подходов и техник воздействия для работы в лечебно-профилактических учреждениях. Профессиональное образование, супервизии, постоянное повышение своей квалификации, участие в учебных и личностных тренингах, на лекциях, конференциях, семинарах дают больше шансов стать эффективным в работе, поскольку тем самым "работает" активность, расширяется опыт и кругозор, человек познает окружающий мир и себя в этом мире снова и снова.