Недостатки организации судебно-медицинской экспертизы ненадлежащего оказания медицинской помощи детям

Ненадлежащее оказание медицинской помощи (НОМП) является актуальной и полностью не изученной научно-практической проблемой клинической медицины, судебно-медицинской экспертизы и юриспруденции. Актуальность этой проблемы, кроме прочих причин, определяется возрастающим количеством претензий населения Российской Федерации к качеству медицинской помощи, многие из которых являются поводом к назначению комиссионной судебно-медицинской экспертизы (КСМЭ). Значимость отмеченной проблемы, несомненно, возрастает, если в результате каких-либо действий или бездействия медицинских работников страдают дети.

В этой связи исследование организационной стороны КСМЭ ненадлежащего оказания медицинской помощи детям (НОМПД) имеет научное и практическое значение для повышения качества ее оказания, предупреждения конфликтных ситуаций в педиатрии и совершенствования методики проведения экспертизы, позволяющей дать всестороннюю, полную и объективную оценку любому случаю, связанному с диагностикой, лечением, реабилитацией и профилактическими мероприятиями.

Были исследованы комиссионные судебно-медицинские экспертизы (исследования), проведенные по случаям неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи детям в 1999-2009 г.г. Экспертизы и исследования были проведены в Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) Республики Мордовия, Московской, Пензенской, Самарской и Ульяновской областей. Из всех КСМЭ и исследований, связанных с ненадлежащим оказанием или неоказанием медицинской помощи, отбирались те, объектами экспертного исследования которых были материалы дел, связанные с заболеваниями или травмами детей в возрасте до 18 лет, являющимся, в соответствии с ст. 1 ч. 1 "Конвенции о правах ребенка", принятой резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи от 20 ноября 1989 года, верхней границей возраста ребенка.

За 10 лет в указанных БСМЭ были проведены 144 подобные экспертизы (исследования), из них 61 - в Московском областном БСМЭ, 21 - в Саранске, 9 - в Пензе, 28 - в Самаре и 25 - в Ульяновске.

Отмечены две волны нарастания числа проведенных КСМЭ (исследований) с пиками в 2001 и 2007 годах, спадом в 2003 и 2008 годах и резким увеличением в 2009 году. В отмеченном временном промежутке количество экспертиз и исследований увеличилось более чем в 3 раза, с 8 в 1999 году до 29 в 2009 году, что может свидетельствовать о росте правовой грамотности населения, доверия к работе правоохранительных органов и негативных настроений по отношению к качеству оказания медицинской помощи.

Судебно-медицинская экспертиза, являясь доказательством по уголовному или гражданскому делу, в том числе связанному с НОМПД, должна оцениваться следствием и судом с точки зрения относимости, допустимости и достоверности (ст. 88 УПК РФ и ст. 67 ГПК РФ). Недостатки в организации и проведении КСМЭ могут повлечь признание ее недопустимым доказательством и, с учетом ее значимости для рассмотрения уголовного или гражданского дела, связанного с НОМП, сделать невозможным вынесение законного решения по делу. Поэтому весьма важным является соблюдение этих критериев в каждом случае проведения комиссионной экспертизы. Анализ критерия допустимости КСМЭ явился частью проведенного исследования.

В специальной литературе допустимость заключения эксперта оценивается по нескольким параметрам, одним из которых является установление ее проведения надлежащим лицом (Друзин Е.В., 2000). Это предусматривает наличие у эксперта специальных познаний, необходимых для проведения экспертизы данного вида, отсутствие которых может привести к признанию заключения недопустимым доказательством, а также объективность и незаинтересованность эксперта в исходе дела (Шейфер С.А., 2002). Среди общих критериев оценки допустимости заключения судебно-медицинского эксперта (Тарасов А.А., 2006) можно выделить независимость и компетентность судебно-медицинского эксперта, а так же объективность, всесторонность и полноту экспертного исследования, проводимого с использованием современных достижений науки и техники. Эти критерии взаимосвязаны, поскольку отсутствие компетентности у эксперта вызывает обоснованные сомнения в объективности, всесторонности и полноте проведенной экспертизы.

Настоящим исследованием проведен анализ участников экспертной комиссии, не являющихся судебно-медицинскими экспертами. При этом устанавливалось, имеют ли они специальные познания в вопросах оценки оказания медицинской помощи детям в случаях ее неблагоприятного исхода и не заинтересованы ли они в исходе дела.

Было отмечено, что из 144 КСМЭ (исследований) 39 (27,1%) проведены "ненадлежащими лицами". В связи с выявленными несоответствиями состава экспертной комиссии поставленным на ее разрешение вопросам, экспертизы разделены на четыре группы:

I группа - 10 (6,94%) экспертиз, когда в комиссии вообще не участвовали врачи клинических специальностей, и вопросы о причинах медицинских дефектов разрешались только судебно-медицинскими экспертами.

Во II группе, состоящей из 16 экспертиз, можно выделить четыре подгруппы:

А - 4 (2,78%) экспертизы, когда участниками комиссии были врачи непедиатрических специальностей;

Б - 4 (2,78%) экспертизы, когда участниками комиссии были врачи, практическая деятельность которых, была не связана с рассматриваемой экспертизой нозологией (перинатальная патология - в комиссии участвует акушер-гинеколог онкологического диспансера; оперативное лечение нейрохирургической патологии - в комиссии участвует детский невропатолог и т.д.)

В - 5 (3,47%) экспертиз, когда количество экспертов-врачей было необоснованно ограничен и для проведения объективного, всестороннего и полного исследования требовались познания других специалистов (смерть ребенка во время стоматологической операции - в комиссии нет стоматолога; травма шейного отдела позвоночника у новорожденного - нет детских невропатолога и рентгенолога; решается вопрос о заражении ребенка вирусным гепатитов В - нет детского инфекциониста и эпидемиолога; при подозрении на родовую травму - нет неонатолога, детских травматолога и невропатолога и т.д.);

Г - 3 (2,08%) экспертизы, когда в составе комиссии, в случаях смерти ребенка от заболевания, не было детского патологоанатома.

III группа - 2 (1,39%) экспертизы, когда участниками экспертной комиссии были врачи клинических специальностей, являющиеся штатными (внештатными) специалистами Министерства (управления, отдела и пр.) здравоохранения региона;

IV группа - 11 (7,64%) экспертиз, составляет сочетание II и III групп.

Недопустимость комиссионных экспертиз I группы очевидна, поскольку судебно-медицинские эксперты не могут быть компетентными в разрешении вопросов НОМПД.

Экспертизы, относящиеся ко II группе, могут быть также признанными недопустимым доказательством, поскольку компетентность их участников в вопросах диагностики, лечения, причины смерти, реабилитации и профилактики детских заболеваний и травм сомнительна.

Обоснованное сомнение в незаинтересованности, независимости эксперта в исходе дела также может сделать экспертизы III группы недопустимыми.

При рассмотрении состава экспертиз, выделенных в IV группу, у участников судопроизводства может объективно возникнуть сомнение одновременно и в компетентности и в независимости врачей-экспертов, которое закономерно может вызвать признание таких экспертиз недопустимым доказательством.

Таким образом, по критерию допустимости почти треть из всех изученных экспертиз (исследований) ненадлежащего оказания медицинской помощи детям имеет признаки недопустимого доказательства, что в современных условиях развивающегося правового института специалиста может поставить под сомнение выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы, основанные в подавляющем большинстве случаев на всестороннем, полном и объективное экспертном исследовании.

К сожалению, приказом N 346н от 12.05.10 МЗ и СР РФ, регламентирующим "порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз" требования к составу экспертной комиссии не определены. Более того в п. 93 раздела VIII, посвященного особенностям порядка организации и проведения комиссионных экспертиз "по делам о привлечении к ответственности медицинских работников" отмечена не обязательность, а лишь только возможность привлечения "экспертов-врачей других специальностей".

Устранению недостатков организации комиссионных экспертиз НОМНД может способствовать нормативное закрепление требований к их составу: об обязательном участии представителя педиатрической специальности, а в случае смерти ребенка от заболевания - детского патологоанатома, о непосредственная связи занимаемой врачом должности с исследуемой нозологией, о запрещении производства экспертиз только судебно-медицинскими экспертами и запрещении привлечения к производству КСМЭ штатных и внештатных специалистов органа, руководящего здравоохранением региона.

А.С. Купрюшин,

к. м. н., доцент,

заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов

ГУЗ Областное бюро судебно-медицинской экспертизы

Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области,

г. Пенза