1.4. Порядок назначения и выплаты обеспечения по страхованию

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудо­спо­соб­ности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболе­ванием производятся в порядке, уста­новленном законодательством Российской Федерации для назначе­ния и выплаты пособий по временной нетрудоспособности по госу­дарственному социальному страхованию.

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи стра­хов­щику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заяв­ления на получение обеспечения по страхованию. При направлении указанного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахован­ному за весь период утраты им профессиональной трудо­способности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты заст­ра­хованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованно­му было назначено пособие по временной нетрудоспособности

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью заст­рахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые вы­платы назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на полу­чение страховых выплат.

При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выпла­ты, закон предусматривает, что такой перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступи­ли указанные обстоятельства.

При этом требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента воз­никновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшест­вовавшие обра­щению за обеспечением по страхованию.

Назначение обеспечения по страхованию осуществляется стра­ховщиком на ос­но­вании заявления застрахованного, его доверенно­го лица или лица, имеющего пра­во на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и пред­ставляемых стра­хователем (застрахованным) следующих документов (их заве­рен­ных копий):

акта о несчастном случае на производстве или акта о профессио­нальном заболевании;

справки о среднем месячном заработке застрахованного за пери­од, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат в со­ответствии с законом;

заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степе­ни утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;

заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необ­ходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реа­билитации застрахованного;

гражданско-правового договора, предусматривающего уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудо­вой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем; свидетельства о смерти застрахованного;

справки жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутст­вии органа местного самоуправления о составе семьи умершего за­страхованного;

извещения лечебно-профилактического учреждения об установ­лении заклю­чи­тель­ного диагноза острого или хронического профес­сионального заболевание (отрав­ления);

заключения центра профессиональной патологии о наличии про­фессионального заболевания;

документа, подтверждающего, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достиг­шими возраста 14 лет либо достигшими указан­ного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечеб­но-профилактического учреждения признанными нуждающимися по состоя­нию здоровья в постороннем уходе, не работает;

справки учебного учреждения о том, что имеющий право на по­лучение стра­хо­вых выплат член семьи умершего застрахованного учится в этом учебном учреж­дении по очной форме обучения;

документов, подтверждающих расходы на осуществление по за­ключению учреж­дения медико-социальной экспертизы социальной, медицинской и профес­сио­наль­ной реабилитации застрахованного;

заключения учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти постра­давшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным забо­ле­ва­нием;

документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении или установ­ление права на получение содержания;

программы реабилитации пострадавшего.

При этом перечень документов (их заверенных копий), необхо­димых для наз­начения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого стра­хового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат при­ни­мается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не поз­д­нее 2 дней) со дня поступления заявления на получение обеспечения по стра­хованию и всех необхо­димых документов (их заверенных копий) по опре­де­лен­ному им пе­речню.

Задержка страховщиком принятия в установленный срок реше­ния о назначении или об отказе в назначении страховых выплат рассматривается как отказ в наз­на­чении страховых выплат.

Заявление на получение обеспечения по страхованию и докумен­ты (их заве­рен­ные копии), на основании которых назначено обеспе­чение по страхованию, хранятся у страховщика.

Факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспе­чения по стра­хованию в случае отсутствия документов, удостове­ряющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения по страхованию, а так­же в случае несо­гласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

В случае несогласия застрахованного, страховщика, страхователя с заключением учреждения медико-социальной экспертизы указан­ное заключение может быть обжа­ловано застрахованным, страхов­щиком, страхователем в суд.

Уклонение застрахованного без уважительной причины от пере­освиде­тель­ст­во­вания в установленные учреждением медико-соци­альной экспертизы сроки вле­чет утрату права на обеспечение по страхованию до прохождения им указанного переосвидетельствова­ния.

Если при расследовании страхового случая комиссией по рассле­дованию стра­хового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содей­ст­вовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, раз­мер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины заст­рахованного, но не более чем на 25%. Степень вины застрахованного уста­нав­ли­вается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указы­вается в акте о несчастном случае на производстве или в ак­те о профессиональном заболевании.

При определении степени вины застрахованного рассматривает­ся заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным предста­ви­тельного органа.

Размер ежемесячных страховых выплат, предусмотренных на­стоящим Феде­раль­ным законом, не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного.

При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установ­ленном поряд­ке, отказ в возмещении вреда не допускается.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвер­жденного за­клю­­­чение правоохранительных органов, возмещению не подлежит.