Виды страхового возмещения

Страховое возмещение возникает при наступлении страхового случая (несчаст­но­го случая на производстве или профессионально­го заболевания), которое вклю­чает в себя:

а) Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчаст­ным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего за­работка, исчисленного в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации о пособиях по временной нетрудоспособности.

б) Возмещение утраченного заработка, которое производится путем еже­ме­сяч­ных платежей из Фонда социального страхования РФ. Размер указанных платежей зави­сит от процента утраты по­страдавшим профессиональной трудоспособности и вели­чины его среднего заработка за последние 12 месяцев перед наступлением страхо­вого случая. Размер возмещения на 2006г. не мог превы­шать 33 тыс. руб. Если застрахованный перед наступлением страхо­вого случая не проработал 12 месяцев, то его средний заработок подсчитывается исходя из фактически прора­бо­тан­ных полных меся­цев. Для подсчета среднего заработка учитываются все виды денеж­ных платежей, производимых работнику за указанный период, из которых удер­живались страховые платежи.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, начислен­ных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним про­изошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособ­ности, на 12.

Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась ме­нее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчис­ляется путем деления общей сум­мы его заработка за фактически проработанное им число месяцев, предшест­во­вавших месяцу, в ко­тором с ним произошел несчастный случай на производстве, уста­новлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору за­страхо­ван­ного) установ­лена утрата (снижение) его профессиональ­ной трудоспособности, на число этих ме­ся­цев. В случаях, если период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее одного полного календарного месяца, ежемесячная страхо­вая вы­плата исчис­ляется исходя из условного месячного заработка, опре­деляемого следующим обра­зом: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. При подсчете среднемесячного заработка не полностью про­рабо­тан­ные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью прорабо­тан­ными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.

По желанию застрахованного при наступлении страхового слу­чая по причине по­лу­­чения им профессионального заболевания средний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, по­влекшей такое заболевание.

Если страховой случай наступил после окончания срока дейст­вия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора (контракта) либо обычный размер вознаграж­дения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в со­ответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспо­собного населе­ния в целом по Российской Федерации.

Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая про­изо­шли устойчивые изменения, улучшающие его имуще­ственное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высо­кооп­ла­чи­ваемую работу, по­ступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или воз­можности изменения оплаты труда застрахован­ного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

В случае невозможности получения документа о размере заработка застрахо­ванного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной став­ки (должностного оклада), уста­новленной (установленного) в отрасли (подот­расли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами.

После представления документа о размере заработка сумма еже­месячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, следующе­го за месяцем, в котором были предоставлены соответствующие до­кументы.

Данные о размерах тарифных ставок (должностных окладов) ра­ботников предоставляются органами по труду субъектов Россий­ской Федерации.

Величина среднего заработка работников, не достигших возраста 18 лет, не мо­жет быть менее пятикратной величины минимального размера оплаты труда, уста­нов­­ленного федеральным законом.

В случае смерти работника, произошедшей вследствие трудового увечья либо про­фес­сионального заболевания, нетрудоспособные иждивенцы умершего имеют пра­­во на получение ежемесячных вы­плат. Размер указанных выплат определяется ис­хо­дя из среднего за­работка умершего за последние 12 месяцев, а также иных денежных выплат, полученных им за этот период (пенсии, пожизненное содер­жание и др.) путем деления этих сумм на число членов семьи умер­шего (включая трудо­способных членов и самого умершего). Полученная величина и будет составлять размер ежемесячных платежей, которые должны производиться на каждого нетру­доспособного иж­дивенца в семье.

в) Дополнительные расходы оплачиваются страховщиком в слу­чае признания МСЭК нуждаемости в каждом из них и неполучения их бесплатно.

Они включают в себя:

- оплату лечения застрахованного;

- лекарст­венное обес­печение; уход;

- санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда само­го ра­ботника и сопровождающего лица, а также его курсовки;

- профессиональное обу­чение (переобучение);

- обеспечение специальными транспортными средствами, ре­монт и приоб­ре­те­ние горюче-смазочных материалов;

- протезирование, приоб­рете­ние различных приспособлений и т.д. (О порядке возмещения дополнительных рас­хо­дов см. письмо Минздрав­соцразвития России от 17 мая 2006г. № 141718).

Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, со­циальной и про­фес­сиональной реабилитацией застрахованного, про­изводится страховщиком (Фон­дом социального страхования РФ) при наличии прямых последствий стра­хового случая.

Основанием для оплаты страховщиком указанных дополнительных расходов служит заключение учреждения медико-социальной экспер­тизы о нуждаемости заст­рахованного в том или ином виде реабилита­ции, внесенное в соответствующую графу программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на произ­водстве и профессионального заболевания, форма которой утверждена поста­нов­ле­нием Минтруда России от 18 июля 2001г. № 56 (ПРП).

Однако страховщик не несет ответственности за повреждение здоровья заст­рахованного, если оно не связано с исполнением им обязанностей по трудовому договору.

Согласно Федеральному закону от 24 ноября 1995г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (да­лее — Закон) инвалиды всех кате­горий, в том числе инвалиды от трудового увечья и профессионального заболе­ва­ния, имеют право на оплату реабилитационных мероприятий в соответствии с инди­видуальной программой реабилитации инвалида (ИПРи). (Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждена приказом Минздравсоцразвития России 29 ноября 2004г. №287.)

Учреждение медико-социальной экспертизы в случае установле­ния нуждае­мос­ти инвалида от трудового увечья или профессио­нального заболевания в меро­при­ятиях по медицинской, профессио­нальной и социальной реабилитации в связи с на­ру­шениями здоро­вья, обусловленными последствиями несчастного случая на про­из­водстве или профессионального заболевания, оформляет ПРП (профес­сио­наль­ная реабилитационная программа).

В случае установления нуждаемости в мероприятиях по реаби­литации вслед­ствие нарушений здоровья, не связанных с несчаст­ным случаем на производстве или профессиональным заболевани­ем, ему составляется ИПР.

Таким образом, инвалиду от трудового увечья или профессио­нального заболе­вания с комплексной патологией учреждением ме­дико-социальной экспертизы может быть одновременно составлено две программы реабилитации: ПРП и ИПР.

При этом мероприятия, предусмотренные ПРП, не должны быть идентичными ИПР.

г) Размер единовременных платежей, производимых работнику (а в случае его смерти — нетрудоспособным членам семьи, находив­шимся на его иждивении), определяется исходя из степени утраты им профессиональной трудоспособности в зависимости от величи­ны 60-кратного размера минимальной оплаты труда, уста­нов­ленной федеральным законом. В случае смерти застрахованного размер воз­мещения семье производится в сумме, равной 60-кратной величине минимального размера оплаты труда. С 2006г. эта величина установлена в 46 900 руб.

Закон указывает, что в случае смерти застрахованного единовре­менная стра­хо­вая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей), а также иным лицам, указанным в Законе имевшим на день смерти застрахованного право на полу­чение единовременной страховой выплаты.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахо­ванным не позд­нее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат, а в случае смерти застрахованного — лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня пред­ставления страхователем страховщику всех документов, необходи­мых для назначения, таких выплат.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Пеня, образовавшаяся по причине задержки страхователем стра­ховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитывается.

д) Возмещение морального вреда. Определение размера морально­го вреда произ­во­дится по договоренности между работником (чле­нами его семьи — в случае смерти) и организацией, причинившей вред. Обязанность возмещения морального вреда лежит на последней. В случае возникновения спора о сумме она определяется судом в порядке гражданского судопроизводства.

Законодатель не ограничивает срок для обращения за возмеще­нием по стра­хованию. Возмещение назначается со дня обращения (в случае обращения по почте днем обращения будет считаться день отправления документа).