12.4.3.1. Медицинское обслуживание по системе обязательного медицинского страхования

В начале 90-х гг. XX в. в нашей стране была предпринята попытка реформировать сложившуюся в советский период систему здравоохранения в целом и медицинского обслуживания в частности в целях совершенствования этих систем с учетом мирового опыта, повышения качества оказываемых медицинских услуг и стимулирования заинтересованности медицинских работников к более квалифицированному их предоставлению гражданам.

Для реализации этой цели в 1991 г. был принят Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», в преамбуле которого указывалось, что он направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях, а правовые, экономические и организационные основы, закрепленные в Законе, обеспечивают конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» (с последующими изменениями и дополнениями).

В соответствии с данным Законом в Российской Федерации была сформирована и в настоящее время функционирует система обязательного медицинского страхования. Следует иметь в виду, что обязательное медицинское страхование является частью системы обязательного социального страхования, установленной Законом «Об основах обязательного социального страхования».

Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (с последующими изменениями и дополнениями).

Даная система включает в себя несколько элементов:

1. Финансовую систему обязательного медицинского страхования.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования.

3. Страховые риски и страховые случаи.

4. Обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

1. Финансовая система обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Они формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование (независимо от вида налогового режима, применяемого страхователем) в порядке, предусмотренном Налоговым кодексом РФ и законами о бюджетах Федерального и территориальных фондов ОМС на соответствующий год.

Налоговый кодекс РФ (часть 2) от 5 августа 2000 г. № 117-ФЗ (гл. 24, 26.1 – 26.3) (с последующими изменениями и дополнениями).

2. Субъекты обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

а) застрахованные (граждане РФ, лица без гражданства, иностранные граждане);

Письмо Федерального фонда ОМС от 3 ноября 1999 г. № 5545/30-3/и

б) страхователи:

 органы исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований – для неработающего населения (неработающих пенсионеров, студентов, учащихся);

 работодатели (организации; физические лица, заключившие трудовой договор с работниками, имеющие и не имеющие статус индивидуального предпринимателя; адвокаты; нотариусы и т.п.).

Согласно ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан» договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» (с последующими изменениями и дополнениями).

Данный вид договора не следует путать с договором на оказание медицинских услуг застрахованным, который заключается страховой медицинской организацией с медицинским учреждением.

     в) страховая медицинская организация– юридическое лицо любых форм собственности, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Их основные обязанности включают:

 заключение договора медицинского страхованиясо страхователями;

 осуществление выбора медицинского учреждения, с которым заключается договор на оказание медицинских услуг застрахованным;

 контроль за качеством услуг, защиту прав и интересов застрахованных в отношениях с медицинским учреждением;

 обеспечение оплаты медицинскому учреждению затрат и расходов за оказанные медицинские услуги.

     г) медицинское учреждение– организации любых форм собственности, лицензированные и аккредитованные в установленном порядке для оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования. Медицинское учреждение непосредственно оказывает медицинские услуги застрахованным и вправе требовать возмещения расходов, связанных с их оказанием, у страховой медицинской организации на основании заключенного между ними договора. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в их предоставлении застрахованным. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

3. Страховые риски и страховые случаи.

В обязательном социальном страховании социальный страховой риск во всех случаях рассматривается как предполагаемое, как правило, неблагоприятное событие, влекущее изменение материального, физического или социального состояния гражданина, с наступлением которого осуществляются отдельные виды обязательного социального страхования. Социальным страховым риском в отношениях по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со ст. 7 Закона «Об основах обязательного социального страхования» является необходимость в получении медицинских услуг (медицинской помощи).

Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Иначе страховой риск понимается в ст. 3 Закона «О медицинском страховании граждан»: риск, связанный с затратами на оказание медицинских услуг. Такое понимание социального страхового риска искажает цель и направленность обязательного медицинского страхования – обеспечение конституционного права гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

Страховым случаем в данной системе социального страхования следует признать факт расстройства здоровья, приводящий к необходимости обращения за предоставлением медицинских услуг в медицинское учреждение.

4. Обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Основным видом обеспечения по обязательному медицинскому страхованию является предоставление застрахованному в связи с возникновением страхового случая определенного перечня медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования на основании предъявления в медицинском учреждении полиса обязательного медицинского страхования.

Страховой полис – действующий на всей территории РФ документ, подтверждающий факт заключения договора медицинского страхования между страхователем и страховой медицинской организацией в пользу застрахованного лица. В соответствии со ст. 5 Закона «О медицинском страховании граждан» страховой полис выдается лично каждому застрахованному.

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

Порядок ведения и форма страхового полиса определяются Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса.

Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"»

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан» существует два вида программ обязательного медицинского страхования:

Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

     1) Базовая (федеральная) программа– разрабатывается уполномоченным министерством в области здравоохранения и утверждается Правительством РФ;

Базовая (федеральная) программа определяет виды и объемы предоставления медицинских услуг по системе обязательного медицинского страхования на территории РФ за счет средств Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Содержание данной программы в настоящее время утверждается Правительством РФ ежегодно.

Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 461 «О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год»

     2) Территориальные (дополнительные) программы – разрабатываются на основе Базовой программы и утверждаются соответствующими органами исполнительной власти субъектов Федерации. Данные программы могут предусматривать предоставление дополнительных видов и объемов медицинских услуг за счет средств бюджетов субъектов Федерации.

Кроме оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования в качестве обеспечения по страхованию предусматриваются также и другие мероприятия, в частности, предоставление питания, койко-места, специальный уход за больным и другие, связанные с осуществлением обслуживания и предоставлением предметов первой необходимости.