2.3.3. Реформирование системы финансирования здравоохранения и социального страхования

Необходимо осуществить переход на подушевой принцип финансирования здравоохранения. Подушевой принцип финансирования должен охватывать все стадии движения финансовых средств отрасли: формирование, распределение и расходование.

Реализация подушевого принципа на стадии формирования финансовых ресурсов здравоохранения предусматривает утверждение на уровнях федеральных органов власти, субъектов РФ, местного самоуправления подушевых нормативов финансирования здравоохранения. Процедуры определения и утверждения подушевых нормативов должны быть установлены Правительством Российской Федерации. Бюджетные средства и средства МСС должны распределяться между территориями страны и внутри регионов в зависимости от показателей потребности в медицинской помощи для реализации программы государственных гарантий, а не в зависимости от ресурсных показателей сети медицинских организаций (числа коек, мощности поликлиник и т. п.).

Переход к финансированию здравоохранения на основе подушевых нормативов предполагает разработку и внедрение механизма выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий между субъектами РФ и между муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ.

Переход на подушевой принцип финансирования здравоохранения изменит экономические условия деятельности органов управления здравоохранением, ослабит их заинтересованность в поддержании всех подведомственных им лечебно-профилактических учреждений и создаст предпосылки для ориентации на конечные показатели здоровья населения и на поиск эффективных вариантов использования имеющихся ресурсов. Органы здравоохранения должны получить возможность широкого маневрирования кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.

При этом финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санаторно-курортными организациями и необходимых для лечения соответствующих видов заболеваний, должно быть учтено в базовой программе МСС и оплачиваться через систему МСС на тех же принципах, что и другие лечебные услуги.

В части финансирования пособий по временной нетрудоспособности и детского отдыха необходимо добиться переориентации выплат в пользу менее обеспеченных домохозяйств. С этой целью необходимо ограничить верхний размер заработка, учитываемого при исчислении размеров пособий по временной нетрудоспособности, и распространить на работников из менее обеспеченных домохозяйств повышенных размеров пособий по временной нетрудоспособности независимо от длительности трудового стажа.

Достижению сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения и их финансового обеспечения будет способствовать реструктуризация здравоохранения, реализация мер по повышению прозрачности и рациональности использования бюджетных и страховых средств в системе здравоохранения, а также опережающее увеличение размеров бюджетного финансирования здравоохранения. Эти меры обеспечат формальное равенство бюджетных расходов и средств МСС стоимости программы государственных гарантий.

Финансовые нормативы, используемые в настоящее время для расчетов стоимости программы государственных гарантий, не учитывают расходов, необходимых для осуществления намеченной широкомасштабной реструктуризации здравоохранения, занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того, стоимость программы государственных гарантий рассчитывалась на основе плановых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут именно объемы помощи, а не содержание медицинских организаций. На практике же бюджетные средства расходуются преимущественно на содержание медицинских организаций. Это означает, что средств на обеспечение заложенных в программе объемов понадобится больше на величину затрат на содержание тех учреждений, мощности которых не задействованы полностью на оказание планируемых объемов медицинской помощи. Определение значений стоимостных показателей программы государственных гарантий должно базироваться на более сложных аналитических расчетах по сравнению с ныне применяемыми.

Одним из средств нахождения баланса между обязательствами и финансовыми возможностями государства и населения является развитие форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинскую помощь, предусматриваемую программой МСС. Это предполагает внесение в законодательство о медицинском страховании изменений, допускающих:

включение в программы добровольного медицинского страхования медицинских услуг и лекарственного обеспечения, установленных программами МСС;

использование средств МСС для частичного возмещения страховых взносов страхователей по программам добровольного медицинского страхования, включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение, установленные программами МСС; зачет части взносов на добровольное страхование в качестве взносов на МСС должен осуществляться на основе единой методики расчета тарифов на медицинские услуги и цен на лекарственное обеспечение, включаемых в программы обязательного и добровольного медицинского страхования; внедрение этой практики должно происходить в тесной увязке с мерами по расширению спектра организационно-правовых форм медицинских организаций.

Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника – системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве платежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо законодательно установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в базовую программу МСС, только через систему МСС.

Соответственно, базовая программа МСС должна охватывать основную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета продолжают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство – преимущественно на программной основе. Поэтапно в программу МСС должны быть включены страхование лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья.

При этом должно быть продолжено финансирование из федерального бюджета дополнительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специализированном лечении по профессиональным и иным объективным основаниям (в том числе, для работников ядерно- и радиационноопасных производств, лиц, пострадавших при радиационных авариях и при ликвидации их последствий и др.).

Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения. Это предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с медицинскими организациями плана предоставления медицинской помощи застрахованным.

Важнейшее отличие этого подхода от действующего сегодня принципа оплаты фактически оказанной медицинской помощи состоит в следующем: прежде чем оплатить медицинскую помощь, страховщик совместно с органом исполнительной власти должен спланировать наиболее рациональные варианты ее оказания, предусматривая сокращение необоснованных госпитализаций, перемещение части помощи на амбулаторный этап, более эффективное использование ресурсов здравоохранения. Только на такой основе можно преодолеть практику искусственной поддержки огромного и нерационально используемого коечного фонда, закрыть ненужные мощности и обеспечить их более эффективное использование. Планирование должно стать частью рыночного процесса отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи.

Для обеспечения экономической мотивации страховщиков необходимо увязывать размер расходов на ведение дела страховых организаций с показателями эффективности использования ими средств МСС и от показателей качества оказываемой медицинской помощи.

Необходимо также постепенно переходить на принцип селективных договорных отношений - заключать договора не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности использования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи. При таком подходе страховщики должны согласовывать с каждой медицинской организацией заказываемые параметры деятельности, а на определенном этапе и уровень ставок оплаты медицинской помощи, основываясь при этом на действующей системе тарифов.

При оплате амбулаторно-поликлинической помощи акцент следует сделать на различные варианты подушевого финансирования поликлиник. При этом дополнительное поощрение поликлиник должно быть поставлено в зависимость от показателей качества лечебно-профилактической деятельности. Только на такой основе можно обеспечить заинтересованность первичного звена в повышении показателей здоровья населения, ослабить нагрузку на стационар и стимулировать выполнение амбулаторно-поликлиническим звеном функции координации оказания медицинской помощи на всех этапах. При оплате стационарной помощи необходимо в договорной форме определять планируемые и реально заказываемые объемы, устанавливать допустимые отклонения фактических и плановых объемов помощи. При этом необходимо предоставить больнице право свободного распоряжения основной частью экономии, достигаемой за счет отказа от необоснованных госпитализаций и сокращения длительности пребывания на больничной койке. Данное условие повысит интерес больниц к развертыванию дневных стационаров, отделений амбулаторного приема, разделению коечного фонда на интенсивный этап и этап долечивания, сокращению сроков стационарного лечения. Аналогичные методы оплаты должны действовать и в части бюджетных средств, направляемых на финансирование специализированных видов медицинской помощи (высокотехнологичных медицинских услуг, психиатрической, наркологической помощи и т.д.).

Необходимо разработать и внедрить процедуру планирования обеспечения служб здравоохранения современным дорогостоящим оборудованием; увязать планы оснащения государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений с медико-организационной схемой оказания медицинской помощи; разработать стандарты оснащения различных типов медицинских организаций и больничных коек.

Следует также ввести механизм согласования решений об инвестициях в здравоохранение (строительство новых объектов здравоохранения и приобретение дорогостоящего оборудования) за счет средств бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов с вышестоящими органами исполнительной власти. Этот механизм должен быть увязан с механизмом межрегионального выравнивания финансовой обеспеченности системы МСС.